Omdat IC- en traumapatiënten erg kwetsbaar zijn, worden ze in het ziekenhuis doorgaans zo min mogelijk belast. Toch blijkt uit ervaring dat zij veel baat hebben bij vroege revalidatie. Hoewel het hen veel inspanning kost, kunnen aangepaste oefeningen het herstelproces aanzienlijk bekorten.

Vroege revalidatie op de trauma- en IC-afdelingen is in de Nederlandse ziekenhuizen nog lang niet standaard. De eerste stappen zijn inmiddels gezet. Een van de pioniers is het AMC in Amsterdam, waar Marike van der Schaaf de kartrekker is. Zij is fysiotherapeut van de revalidatieafdeling en sinds juni dit jaar lector Revalidatie in de Acute Zorg aan de Hogeschool van Amsterdam. In 2009 promoveerde zij op een onderzoek, waarvoor ze 450 IC-patiënten in de tijd volgde. Daaruit bleek dat veel van deze patiënten een jaar na ontslag nog steeds fysieke, cognitieve en/of psychische problemen hadden en dat hun familieleden kampten met angsten. Mede dankzij deze bevinding kreeg dit complex van symptomen een naam: het Post Intensive Care Syndrome. Naar schatting worden in ons land jaarlijks 25.000 tot 28.000 mensen met PICS uit het ziekenhuis ontslagen.

Lichamelijk en mentaal

Het klachtenpatroon bij PICS is volgens Van der Schaaf divers. ‘De patiënten hebben pijn in de gewrichten en verliezen tijdens hun opname veel aan spierkracht. Per week kan dat wel 20 procent zijn. Deze spierafname komt niet alleen door het liggen maar ook door kritieke ziektes als sepsis en meervoudig orgaanfalen. Er ontstaan ontstekingsprocessen met een combinatie van spierverval en gevoelsstoornissen tot gevolg.’ Naast deze lichamelijke aspecten heeft volgens de lector een op de vijf patiënten mentale stoornissen, zoals posttraumatische stress, angst en depressie. ‘Deze zijn allemaal gerelateerd aan de IC-opname. In feite is de IC een trauma op zich. Om PICS zoveel mogelijk te voorkomen, is het belangrijk de patiënt in een vroeg stadium te mobiliseren en te activeren. Daarbij is het essentieel een juiste afweging te maken en overbelasting te voorkomen. Het gaat immers om zeer ernstig zieke patiënten.’

Mobiele loopband

Op basis van literatuuronderzoek en in samenwerking met een groep experts heeft de revalidatieafdeling van het AMC criteria opgesteld die aangeven wanneer het veilig is een patiënt te revalideren. Van der Schaaf: ‘We willen zo vroeg mogelijk trainen, terwijl de patiënt nog aan de beademing en het infuus ligt. Dan kun je denken aan zitten, staan en bewegen via een bedfiets. We onderzoeken nu wat de beste manier is: interval-, duur- of piektraining. Verder hebben we samen met Motekforce Link, een bedrijf dat hightech revalidatieapparatuur ontwikkelt, een mobiele loopband ontwikkeld waarop IC-patiënten in een draagvest kunnen oefenen. Met heel weinig spierkracht is het al mogelijk de looptraining te beginnen. Een pilot heeft aangetoond dat dankzij deze innovatieve methode veel eerder met looptraining kan worden gestart. Dit is echt grensverleggend.’ Van der Schaaf benadrukt dat naast training ook de cognitieve en mentale stoornissen van PICS moeten worden aangepakt. Dat kan volgens haar alleen met een multidisciplinair team – met als centrale spil de revalidatiearts – dat patiënten ook volgt na de IC.

Fast track

Peter Brink, hoogleraar traumatologie aan de Universiteit Maastricht, vertelt dat het Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM) bij ongevalspatiënten ook het beleid van vroege revalidatie toepast. Zijn doel is zo snel mogelijk te beginnen. ‘Elke week dat je niets doet, kost een maand extra revalidatie. Revalidatie heeft op alle organen effect en ik heb het gevoel dat je daarmee ook depressies kunt voorkomen.’ Patiënten die in Maastricht op de gecombineerde afdeling traumatologie/IC belanden, krijgen een revalidatieprogramma, bestaande uit oefeningen, instructies en zo mogelijk fietstraining. Brink vermoedt dat dit regime in grote lijnen overeenkomt met dat van het AMC. Het AZM heeft tevens de afspraak dat Adelante in Hoensbroek post-IC-patiënten, die op korte termijn niet geopereerd hoeven te worden, zo snel mogelijk opneemt. Volgens het programma Fast Track, dat samen met revalidatiearts Bea Hemmen – zij werkte destijds bij Adelante en nu in het AZM – werd opgezet, moet die overplaatsing binnen vijf dagen na aanmelding door de revalidatiearts van het ziekenhuis gebeuren.

Dogma doorbreken

Onderzoek van Adelante heeft aangetoond dat dankzij Fast Track traumapatiënten drie maanden sneller revalideren dan controlepatiënten die conventionele zorg kregen. Brink: ‘Dit is alleen mogelijk als een revalidatiecentrum bereid en in staat is een aantal ziekenhuistaken uit te voeren, zoals het inbrengen van infusen en blaaskatheters, het verzorgen van wonden en het toedienen van antibiotica. Zelf ga ik regelmatig naar Hoensbroek om een helpende hand te bieden.’ Verder wil het AZM samen met revalidatiearts Yvette van Horn van Adelante het dogma van chirurgie en orthopedie, dat voorschrijft dat traumapatiënten na operatie van ernstige beenletsels drie maanden niet mogen lopen, definitief doorbreken. De bedoeling is dat daarover voortaan de revalidatiearts van het ziekenhuis beslist volgens de methode ‘weight bearing as tolerated’, waardoor patiënten sneller en beter zullen revalideren. Adelante heeft een protocol en cursus ontwikkeld om de betrokken zorgverleners te instrueren. Via een effectiviteitsonderzoek, waarvoor Brink nog subsidiegevers zoekt, wil hij kijken of vroege revalidatie inderdaad tot snellere en betere resultaten leidt.

Optimum care

Heliomare in Wijk aan Zee gaat nog een stapje verder met de revalidatie van IC-patiënten. In juni vorig jaar heeft dit revalidatie- centrum de afdeling Optimum Care geopend, als tussenstation om de grote overgang tussen de IC’s van ziekenhuizen en het centrum te overbruggen. Hier worden IC-patiënten gerevalideerd van wie de vitale functies stabiel zijn maar die eventueel nog wel beademing, infusen, monitoring en nierdialyse behoeven. De afdeling heeft twaalf bedden en een team van vijftig zorgverleners. Volgens revalidatiearts Tijs van Bezeij, een van de initiatiefnemers, vergde dit concept de nodige voorbereiding. ‘We hebben veel op gebied van scholing, organisatie en techniek geïnvesteerd. Dit was mede mogelijk dankzij de financiële ondersteuning van het zorginnovatiefonds Agis.’ Het streven van Heliomare is dat patiënten zes weken op de Optimum Care verblijven, om vervolgens naar een andere eigen afdeling of een ander revalidatiecentrum te gaan. De eerste ervaringen zijn inmiddels vergeleken met een gelijkwaardige populatie patiënten van voor het Optimum Care-tijdperk, vertelt Bezeij. ‘We zien dat door een eerdere start van intensieve revalidatie zowel het ziekenhuis- als het revalidatietraject wordt ingekort en het aantal terugplaatsingen naar het ziekenhuis afneemt. Gemiddeld gaat het om vijftig dagen minder, wat niet alleen een enorme winst is voor de patiënt maar ook financieel voor de samenleving. We gaan nu onderzoeken of patiënten er ook functioneel op vooruitgaan.’

Markt voor de revalidatie

Die snelle overstap van ziekenhuis naar revalidatiecentrum is erg belangrijk, vindt ook Henk Stam. ‘Mijn betoog is dat de revalidatiearts op de IC in het ziekenhuis aanwezig moet zijn, daar de revalidatie moet starten, waarna de patiënt zo vlug mogelijk naar een revalidatie- instelling gaat, klinisch of poliklinisch.’ Stam is hoogleraar revalidatiegeneeskunde in het Erasmus MC in Rotterdam. Onder zijn eindredactie werd in 2012 het boek Acute medical rehabilitation uitgegeven, dat wereldwijde aandacht kreeg en zelfs werd vertaald in het Chinees. Samen met Marike van der Schaaf organiseerde hij in diverse landen workshops over PICS. ‘Hoewel we in Nederland al aardig op weg zijn wat vroege revalidatie betreft, hebben we vanuit de revalidatie op het fenomeen PICS nog geen duidelijk antwoord. Met uitzondering van het AMC is er geen gestructureerde follow-up voor deze patiënten. Hier ligt nog een grote markt voor de revalidatie. Als je als revalidatiesector actief bent in de acute fase, kun je je eigen stroom patiënten sturen en voorkom je ook dat de specialist verkeerde patiënten doorverwijst.’ Van der Schaaf pleit voor een richtlijn. Zij is verheugd dat de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) en de intensivisten van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) daar eveneens het belang van inzien en PICS-patiënten als een revalidatiegroep erkennen. ‘Belangrijk onderdeel van die richtlijn moet worden dat we PICS- patiënten screenen voor medisch specialistische revalidatie. We richten ons niet op patiënten met lichte klachten. Die kunnen in de eerste lijn worden behandeld. Het gaat om patiënten die baat hebben bij een multidisciplinaire aanpak.’