Ruim 30.000 patiënten met chronische pijn dreigen hun revalidatiebehandeling en daarmee passende zorg niet meer vergoed te krijgen. Dit komt omdat het Zorginstituut Nederland (ZIN) de wetenschappelijke effectiviteit van deze behandeling in twijfel trekt. De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) heeft echter een goed wetenschappelijk onderbouwde richtlijn over interdisciplinaire revalidatiebehandeling bij chronische pijn. Het probleem is dat het ZIN het methodologisch sterke onderzoek dat al is gedaan niet meeweegt. De VRA heeft het ZIN dan ook gesommeerd haar standpunt in te trekken. Inmiddels zijn de voorbereidingen gestart voor een kortgedingprocedure.
Achtergrond
In Nederland worden elk jaar 33.000 patiënten binnen de medisch specialistische revalidatie (MSR) behandeld vanwege chronische pijn. Dat is 1% van de 3 miljoen Nederlanders met chronische pijn. De revalidatiearts komt meestal pas in beeld als een patiënt al een goede behandeling in de eerste lijn (huisarts, fysiotherapeut, ergotherapeut, psycholoog) heeft gehad. Soms wordt een patiënt direct naar de revalidatiearts verwezen, bijvoorbeeld vanwege de ernst of complexiteit van de klachten. De revalidatiearts zoekt naar lichamelijke oorzaken voor de pijn, maar kijkt ook welke factoren de pijn in stand houden. Dit doen revalidatieartsen vanuit het biopsychosociaal model, waarbij zowel medische als psychologische en sociale factoren in kaart worden gebracht. Patiënten krijgen vervolgens een advies op maat dat past bij hun leven en levenswijze. Een behandeltraject met interdisciplinaire revalidatiebehandeling (iMSR) kan daarbij worden ingezet om het functioneren in het dagelijks leven te verbeteren.
iMSR bij chronische pijn is een goed onderzochte en beproefde behandeling, met bewezen meerwaarde. Onderzoek naar iMSR bij chronische pijn is goed mogelijk. Níet zoals het Zorginstituut wil door iMSR met eerstelijnsbehandeling te vergelijken. Patiënten zijn daar immers in de meeste gevallen al behandeld zonder het gewenste resultaat. Bovendien zijn de patiëntgroepen in de eerstelijn en in de iMSR niet vergelijkbaar. iMSR wordt immers alleen ingezet bij patiënten bij wie eerstelijnsbehandeling niet geholpen heeft of bij patiënten met ernstige ingewikkelde pijnproblematiek.
Onderzoek naar iMSR is echter wel degelijk mogelijk en ook beschikbaar. Er is onderzoek gedaan door verschillende vormen van iMSR met elkaar te vergelijken. En ook het zogenaamde single case experimental design (SCED) is ingezet als onderzoeksvorm. Binnen SCED-onderzoek wordt door loting bepaald hoe lang een patiënt op de wachtlijst voor behandeling staat. De patiënt wordt nauwlettend gevolgd en gemeten gedurende een langere periode. Gekeken wordt of de verbetering van het functioneren samenvalt met de behandelperiode en of de verbetering daarna blijft bestaan. Op deze manier wordt gecorrigeerd voor natuurlijk beloop. SCED’s worden gezien als een betrouwbare manier van wetenschappelijk onderzoek, waarbij de University of Oxford een lans breekt om deze onderzoeksvorm mee te laten tellen als het hoogste niveau van wetenschappelijk bewijs.
De duiding door het ZIN
In 2022 heeft het Zorginstituut Nederland (ZIN) op verzoek van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een duiding uitgevoerd over interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie (iMSR) bij chronische pijn. ZIN heeft het Cochrane instituut laten zoeken naar randomized clinical trials (RCT’s, dat zijn onderzoeken waarbij de aard van de interventie door middel van loting wordt bepaald) voor de PICO <Patiënt: patiënten met chronische pijn – te onderzoeken Interventie: iMSR = revalidatiearts en team van tenminste 3 soorten paramedici – Controlebehandeling: eerstelijnsbehandeling – Outcome: niet ingevuld>. Vanuit de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) is direct aangegeven dat deze PICO – vastgesteld door het ZIN – niet passend is op de Nederlandse situatie.
Uit deze PICO kwamen 8 RCT’s, 5 daarvan vielen direct af. ZIN is daarop met 3 RCT’s verder gegaan. De VRA heeft (opnieuw) aangegeven dat deze RCT’s niet van toepassing zijn op de situatie in Nederland. Omdat twee van de drie RCT’s positief uitvielen en het ZIN tot een positieve duiding kwam is er destijds geen verdere actie ondernomen.
Ongelukkigerwijs zijn de twee positieve RCT’s in de zomer van 2024 teruggetrokken door de uitgevers omdat de Italiaanse auteurs een aantal kritische methodologische vragen niet goed konden beantwoorden. ZN heeft vervolgens ZIN gevraagd om deze situatie te duiden. ZIN heeft hierop een marginale toets gedaan. Er is slechts een ‘update van de literatuursearch’ uitgevoerd waarbij uitsluitend naar RCT’s gekeken is. Het ZIN concludeerde dat er geen nieuwe RCT’s gevonden zijn die passen bij de eerder door het ZIN geformuleerde PICO. ZIN heeft vervolgens in een brief aangegeven dat er op basis van de marginale toets geen grond meer is voor de positieve duiding uit 2022.
Onrust
Deze ontwikkeling leidt tot onrust bij patiënten en zorgaanbieders. Het risico bestaat nu immers dat 33.000 patiënten per jaar geen passende zorg meer krijgen. De koepel van patiëntenverenigingen “Pijnpatiënten naar 1 stem” heeft ZIN een brief geschreven waarin zij oproept om op basis van het beschikbare bewijs te komen tot een positieve duiding.
De zorgverzekeraars hebben in een bestuurlijk overleg hun oordeel vooruitgeschoven tot na een overleg van hun medisch adviseurs over deze kwestie. De VRA is van mening dat het niet aan de medisch adviseurs is om hierover te oordelen. In weerwil van uitlatingen door het ZIN, wordt vernomen dat machtigingsaanvragen momenteel niet worden goedgekeurd in afwachting van meer duidelijkheid. Ook zijn er zoals gezegd zorgverzekeraars die contractafspraken rondom chronische pijn uitstellen met als waarschuwing dat de zorg voor chronische pijn waarschijnlijk niet meer wordt vergoed. Dat is in de optiek van de Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) voorbarig en onterecht.
Kortom: de marginale toets van het ZIN heeft direct consequenties voor de patiënten met chronische pijn en de geleverde zorg vanuit de revalidatiegeneeskunde.
Gesprek met het ZIN
Voor de kerst is er een gesprek geweest van de VRA en twee hoogleraren op het gebied van pijnrevalidatie met de betrokken ambtenaren van het ZIN. Het ZIN heeft geen onderzoek gevonden dat aantoont dat iMSR bij chronische pijn géén meerwaarde heeft. ZIN geeft aan dat de reden voor de duiding ligt in de twijfels aan de effectiviteit van deze zorg bij zorgverzekeraars. Het ZIN lijkt vast te zitten in een cirkelredenering. Er zijn, zo stellen zij, RCT’s gevonden die passen bij hun PICO. Het ZIN is het eigenlijk wel met de VRA eens dat de gevonden RCT’s niet passen bij de Nederlandse situatie. Toch blijven ze bij hun standpunt: als er RCT’s zijn, hoeft niet gekeken te worden naar een ander niveau van bewijs. In het gesprek ontstond de indruk dat SCED’s als onderzoeksvorm en bewijs van andere orde niet goed bekend zijn bij het ZIN. Het VRA-bestuur en de bij pijn betrokken hoogleraren zijn van mening dat het ZIN onvoldoende oog heeft voor het totale aanbod van wetenschappelijke bewijsvoering. Er zijn immers veel studies die ondersteunen dat iMSR wel degelijk voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. De pijnrevalidatie is sinds jaar en dag onderdeel van het reguliere behandelaanbod van de revalidatieartsen. Er worden positieve effecten in de praktijk gezien én er is een wetenschappelijk goed onderbouwde richtlijn, behandelkader en leidraad. Over de stand van wetenschap en praktijk is de Vereniging van Revalidatieartsen van mening dat er helemaal geen discussie over zou moeten bestaan.
Sommatie
Het VRA-bestuur stelt zich daarom op het standpunt dat hier sprake is van onzorgvuldig onderzoek dat heeft geresulteerd in een onjuiste conclusie van het Zorginstituut (ZIN). De uitkomsten ervan hebben enorme consequenties voor de patiënten, de VRA-leden, de verwijzers en de medisch specialistische zorg in zijn algemeenheid. Als deze denklijn wordt doorgezet, betekent dit dat medische zorg die niet met RCT’s bewezen is uit het basispakket gehaald moet worden. Helaas blijft er dan weinig zorg over.
Via de advocaten van de VRA is het ZIN gesommeerd om haar conclusie in te trekken.
In een formele reactie van het ZIN wordt nu, anders dan in de oorspronkelijke brief, aangegeven dat de brief over de marginale toets een voorlopig standpunt zou betreffen. Dit kan volgens het ZIN gezien worden ‘als de start van het gesprek’. Het ZIN stelt voor om tijdens een bestuurlijk overleg op 7 januari a.s. tot afspraken te komen. Het ZIN laat verder weten na dit overleg een besluit te zullen nemen over het vervolg.
Kort geding
De formele reactie van het ZIN biedt de VRA vooralsnog onvoldoende zekerheid. Vanwege het grote belang van deze kwestie, heeft het algemeen bestuur van de VRA op 2 januari 2025 besloten met spoed een kortgedingprocedure te starten om af te dwingen dat het ZIN de marginale toets intrekt. De voorbereidingen hiervoor worden op dit moment getroffen. De VRA zal in het bestuurlijk overleg van 7 januari a.s. nog wel een poging doen om de kwestie buiten de rechtszaal op te lossen.
