Interview met Dirk Bertens, klinisch neuropsycholoog en onderzoeker
Cognitieve revalidatie, met name bij patiënten met verworven hersenletsel, is de laatste jaren enorm in ontwikkeling niet alleen door het toegenomen aanbod van digitaliserering en technologie zoals e-health en braingaming, maar ook door veranderende inzichten over behandelstrategieën. Dirk Bertens is als klinisch neuropsycholoog en onderzoeker verbonden aan zowel de Radboud Universiteit, als aan revalidatiecentrum Klimmendaal in Arnhem. Anke Meester sprak met hem.
Auteur
DR. A. (ANKE) MEESTER
(Kinder)revalidatiearts n.p.
Fotograaf
STIJN RADEMAKER
De aanstelling bij zowel de Radboud Universiteit in Nijmegen als Klimmendaal in Arnhem geeft Dirk de unieke kans om wetenschappelijk onderzoek te combineren met de klinische praktijk en onderwijs. De focus van zijn onderzoek ligt op het gebied van foutloos leren, braingaming en cognitieve revalidatie. Hij promoveerde in 2016 op het proefschrift: Doin’it right: Assessment and Errorless Learning of Executive Skills after Brain Injury en kreeg daarvoor de Dissertatieprijs van de Nederlandse Vereniging voor Neuropsychologie (NVN) van dat jaar.
Kun je iets over jezelf vertellen?
‘Na de afronding van mijn promotieonderzoek heb ik de opleiding tot GZ-psycholoog voltooid en vervolgens heb ik me gespecialiseerd tot klinisch neuropsycholoog. Ik ben als universitair docent verbonden aan de Radboud Universiteit en als Principal Investigator van de onderzoeksgroep Cognitive Rehabilitation aan het Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour. In mijn klinisch werk bij Klimmendaal richt ik me vooral op diagnostiek en behandeling van mensen met niet-aangeboren hersenletsel (NAH). Deze combinatie van functies op het gebied van onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg geven me de gelegenheid om in de praktijk nieuwe onderzoeksvragen te ontwikkelen, de bevindingen van onderzoek te toetsen aan de dagelijkse praktijk, te helpen nieuwe onderzoeksresultaten te implementeren en studenten enthousiast te maken voor het klinische werk. Het is een mooie kruisbestuiving tussen de academie en de klinische praktijk.’
Om wat voor type verworven hersenletsel gaat het vooral?
‘Het gaat voor het merendeel om mensen met gevolgen na een CVA of traumatisch hersenletsel, maar ook in toenemende mate om mensen met tumoren of degeneratieve hersenaandoeningen, zoals MS of Parkinson, want ook voor deze aandoeningen worden er behandelmethoden ontwikkeld om hen in staat te stellen zo lang en goed mogelijk zelfstandig te functioneren. Waar ik eerder vooral patiënten in de ‘chronische fase’ zag bij wie het letsel maanden tot soms zelfs jaren geleden was opgetreden, zien we steeds vaker ook een nieuwe groep patiënten, namelijk mensen die in een heel vroeg stadium medische behandeling kregen zoals trombolyse na een herseninfarct, waardoor de hersenschade beperkt blijft. Dat betekent dat deze patiënten al heel snel walking and talking met ontslag kunnen uit het ziekenhuis en de draad van hun oude leven weer proberen op te pakken. Door het snelle ontslag, verliezen we deze patiënten gemakkelijk uit het oog, terwijl er steeds meer aanwijzingen zijn dat ook deze patiënten nog lange tijd last kunnen houden van cognitieve en emotionele gevolgen en vermoeidheid, die hun maatschappelijke participatie en kwaliteit van leven negatief kunnen beïnvloeden. Dus enerzijds zien we een verbreding van het patiëntenaanbod in de zin van meer diversiteit qua aandoeningen, anderzijds is er gevaar voor versmalling waarbij de walking and talking-groep de weg naar cognitieve revalidatie onvoldoende vindt.’
Wanneer spreek je van cognitieve revalidatie en wanneer is het neuropsychologische revalidatie?
‘Cognitieve revalidatie wordt toegepast als er sprake is van een functiestoornis in de cognitieve functies zoals waarneming, aandacht, concentratie, geheugen, taal en executieve functies. Neuropsychologische revalidatie is breder en richt zich daarnaast meer op gedragsveranderingen, emotionele veranderingen en psychosociale veranderingen die de kwaliteit van leven van mensen met hersenaandoeningen negatief beïnvloeden.’
Welke methoden worden gebruikt in de cognitieve revalidatie?
‘Vroeger richtte cognitieve revalidatie zich vooral op het trainen van de beschadigde functies met als doel herstel van die functies, zoals geheugen, de planningsvaardigheden, het tempo van informatieverwerking en de prikkelverwerking. Inmiddels weten we dat herstel van specifieke cognitieve functies gemiddeld vooral in de eerste 12 tot 14 weken plaatsvindt. Zogenaamde ‘functietraining’ die daarna wordt ingezet leidt vaak enkel tot verbeteringen in de herhaaldelijk getrainde taken, echter toepassing in andere situaties vindt niet of nauwelijks plaats. Het heeft dus weinig effect op het alledaagse activiteiten- en participatieniveau en dat is juist waar we het voor doen. Het blijkt veel effectiever te zijn om de therapie te richten op het aanleren van compensatiestrategieën. De patiënt leert een algoritme toe te passen om bijvoorbeeld te compenseren voor een vertraagd tempo van informatieverwerking. De laatste decennia zijn er voor verschillende cognitieve problemen specifieke strategietrainingen ontwikkeld en deze worden nog altijd verbeterd. Mijn promotieonderzoek dat zich richtte op het effect van foutloos leren ging hier ook over. Een bestaande bewezen-effectieve strategietraining, Goal Management Training, werd gecombineerd met ‘foutloos leren’. Normaal gesproken is het zo, dat je leert van fouten en die vervolgens corrigeert. Mensen met hersenletsel merken wel dat er taken zijn waar ze moeite mee hebben, maar ze herkennen niet altijd wat ze fout doen. Ze kunnen dus ook niet leren van wat er fout gaat. Bij foutloos leren gebruiken we daarom zeer uitgebreide instructies, die de handeling stap voor stap beschrijven met rustmomenten ertussenin om te checken of het nog goed gaat. Dit blijkt bij mensen met hersenletsel beter te werken dan het leren van fouten.’
Maar hoe pak je dat dan aan in de praktijk en is dat niet enorm tijdrovend?
‘Ja, het kost inderdaad in het begin veel tijd om al die stappen te doorlopen, en dat riep ook wel weerstand op bij de deelnemers aan mijn onderzoek, maar uiteindelijk bleken de patiënten die de methodiek van foutloos leren hadden toegepast de taken toch beter uit te voeren dan de deelnemers uit de controlegroep.’
‘We moeten ons richten op
onderkenning van cognitieve
problemen, dan kan de weg naar
revalidatie beter gevonden worden’
Zijn er bepaalde evidence based programma’s in Nederland?
‘Er zijn wel goed beschreven methoden die ook bewezen effectief zijn, maar waar ik naartoe zou willen is meer onderzoek dat zich specifiek richt op activiteiten- en participatieniveau. En daar valt nog veel in te ontwikkelen. Uiteindelijk zijn alle patiënten met NAH zo verschillend, zowel qua klinisch beeld als qua omgevings- en persoonlijke factoren dat er niet one size fits all bestaat. Het is altijd weer maatwerk om de juiste keuze te maken voor de beste aanpak.’
Welke ontwikkelingen zijn er de komende jaren te verwachten?
‘Waar mijn onderzoeksgroep zich mee bezighoudt is een doorontwikkeling van de zogenaamde braingames. We maken de switch van functietraining gericht op functieherstel naar het op speelse wijze leren aanleren van compensatiestrategieën. Een aantal jaren geleden, in 2019, hebben we een grote subsidie gekregen van de EFRO (Europees Fonds voor Regionale Ontwikkeling), die ons in staat heeft gesteld het project Karman Line op te zetten: het ontwikkelen van een pakket van games die gebaseerd zijn op bewezen effectieve behandelingen die in de cognitieve revalidatie worden ingezet om het alledaags functioneren van mensen met hersenletsel te verbeteren. Bij alledaags functioneren kan bijvoorbeeld gedacht worden aan internetbankieren, boodschappen doen in een supermarkt of koken. Uit ons onderzoek kwamen dit soort activiteiten vaak naar voren als wens van de deelnemers. Bovendien konden we met deze subsidie twee promovendi aanstellen die de effectiviteit en toepasbaarheid van de braingames in de revalidatiebehandeling onderzoeken.
Het ontwikkelen van deze braingames doen we samen met een aantal andere partijen: game-ontwikkelaars zoals Yellow Riders, Islandworks en Big4Data.
Komende jaren zullen digitalisering en technologische ontwikkeling een grotere rol gaan spelen in de cognitieve revalidatie. Dit blijkt bijvoorbeeld ook uit de recente benoeming van Ineke van der Ham tot hoogleraar Technologische Innovaties in de Neuropsychologie aan de afdeling Gezondheids-, Medische- en Neuropsychologie van de Universiteit Leiden.’
Heeft deze ontwikkeling ook consequenties voor de zorgkosten?
‘Met betrekking tot de inzet van de strategische Karman Line games verwachten we dat het de bestaande revalidatiebehandeling effectiever en mogelijk ook korter maakt, en de behandeling wordt toegankelijker omdat mensen met hersenletsel zelfstandig kunnen trainen. Bovendien wordt door deze aanpak het revalidatietraject aantrekkelijker. Dus ik verwacht dat de zorgkosten hiermee lager zullen uitvallen. We hebben recent twee subsidies ontvangen om zowel markt- als implementatieonderzoek uit te voeren.’
Is cognitieve revalidatie per definitie een multidisciplinair proces? En hoe zou je dat dan willen organiseren in de eerste lijn, MSR en GRZ?
‘Als je verbetering nastreeft op het niveau van activiteiten en participatie lijkt het me bij uitstek een multidisciplinair proces. Afhankelijk van de bevindingen na diagnostiek en observatie moet vastgesteld worden welke disciplines een rol kunnen hebben bij de begeleiding van de patiënt. Maar op beleidsniveau zou je je vooral moeten richten op de fase van onderkenning wat mij betreft. De weg naar revalidatie wordt niet altijd voldoende gevonden en daar valt nog veel te ontwikkelen. We mogen onszelf laten zien en samenwerken met anderen is hard nodig om het indicatiegebied voor cognitieve revalidatie bekender te maken en ook af te grenzen.’
‘Ik wil een lans breken voor de
klinisch neuropsycholoog’
Waar moeten we volgens jou de komende jaren naartoe?
‘Er zijn een aantal zaken waar ik graag verandering in zou willen zien. In de eerste plaats is dat de implementatie van onderzoeksresultaten die bewezen effectief zijn. Niet alleen de resultaten van mijn onderzoek maar gewoon in het algemeen. Ik vind het heel jammer dat mooie projecten met goede resultaten vaak in een la belanden omdat het subsidiebedrag op is. Het is een frustrerende situatie, waar niet alleen ik me over kan opwinden. Het is een vrij algemeen verschijnsel dat vaak voorkomt. Dat is heel jammer van alle energie die erin gestoken is. Ontwikkelingen en initiatieven volgen elkaar snel op, misschien zouden we ook in groter verband, in een soort denktank, moeten vaststellen waar we ons op gaan richten in onderzoek maar ook in implementatie.’
‘Daarnaast wil ik graag een lans breken voor de klinisch neuropsycholoog. Er vindt niet enkel verbreding plaats als het gaat om de eerdergenoemde toename van patiëntpopulaties, maar ook over deze populaties heen zien we een verbreding of verschuiving van cognitieve naar neuropsychologische revalidatie. Er komt gelukkig steeds meer aandacht voor de emotionele en psychosociale gevolgen van hersenletsel. De klinisch neuropsycholoog is een specialist (artikel 14 Wet BIG) op het gebied van de hersenen en het effect van hersendisfuncties op gedrag. Het is echter een klein specialisme, in Nederland zijn er maar zo’n 200 waarvan er slechts een klein deel in de revalidatie werkt. Ik hoop dat de komende jaren de klinisch neuropsycholoog een meer vanzelfsprekende positie in gaat nemen binnen de revalidatieteams.’
‘Er komt gelukkig steeds
meer aandacht voor de
emotionele en psychociale
gevolgen van hersenletsel’
‘En daarmee kom ik ook bij een laatste punt, het draait in de cognitieve revalidatie niet alleen om samenwerking binnen teams maar ook om samenwerking in breder verband. Zo werkt Klimmendaal samen met Siza (zorg en ondersteuning) en Pro Persona (GGZ) aan het initiatief Brain Valley in de regio Arnhem. Hoewel de focus bij aanvang vooral lag op het realiseren van de juiste zorg op de juist plaats, hoop ik dat het gaat bijdragen aan een platform waar zorginstellingen, bedrijven, kennisinstellingen en overheid tot elkaar komen om de uitdagingen binnen de hersenletsel-zorg op het gebied van diagnostiek, behandeling en misschien ook wel preventie aan te pakken en waar innovatieve oplossingen niet alleen ontwikkeld worden maar ook geïmplementeerd. Ik denk dat de tijd daar rijp voor is.’