Cognitie is wat ons menselijk maakt; afwijkingen hierin kunnen onze identiteit aantasten. Stoornissen in cognitie kunnen het leven ontwrichten. Cognitieve revalidatie is dan ook een onmisbaar onderdeel van het behandelaanbod na hersenletsel. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de ontwikkelingen in de cognitieve revalidatie. Het artikel wordt afgelost met een blik op de toekomst: kunnen we op korte termijn baanbrekende behandelingen verwachten die cognitieve stoornissen volledig herstellen?

Auteur
PROF. DR. C.M. (CAROLINE) VAN HEUGTEN
Hoogleraar Neuropsychologie, Maastricht University, vakgroep Neuropsychologie en Psychofarmacologie, faculteit Psychologie en Neurowetenschappen, Maastricht

Neurologische ziektebeelden leiden vaak tot afwijkingen in het cognitief functioneren, zoals geheugen- of aandachtstoornissen.¹ Na een herseninfarct of -bloeding komen in de acute fase bij 75% van de patiënten cognitieve stoornissen voor die grote impact kunnen hebben op het functioneren.^2,3 Tegenwoordig gaan de meeste mensen na een korte ziekenhuisopname direct terug naar huis, al dan niet met revalidatiebehandeling. Deze patiënten worden lang niet altijd onderzocht op de aanwezigheid van cognitieve stoornissen. Toch komen afwijkingen in cognitief functioneren ook bij de meerderheid van deze groep voor.⁴ Dat de aanwezigheid en ernst van cognitieve gevolgen niet alleen bepaald wordt door de ernst van het hersenletsel geldt ook voor traumatisch hersenletsel: cognitieve stoornissen worden waargenomen in alle ernstgroepen (licht, matig, ernstig) en cognitieve domeinen en er is geen uniform hersteltraject.⁵ Een recente meta-analyse laat zien dat cognitieve stoornissen een sterke associatie hebben met vroege en aanhoudende beperkingen in het dagelijks leven en in het maatschappelijk functioneren.⁶

Verleden

De eerste vormen van cognitieve revalidatie waren gericht op hertstel van cognitieve functies, ook wel het restoratieve model genoemd. In de Eerste (en de Tweede) wereldoorlog werden cognitieve revalidatieprogramma’s ontwikkeld voor soldaten met hersenletsel waarbij cognitieve taken herhaaldelijk werden geoefend. Deze methode wordt ook wel cognitieve functietraining of hertraining, directe training of drill and practice genoemd. Men dacht het brein te kunnen trainen zoals een spier (mental muscle approach). De restoratieve benadering streeft in ICF-termen herstel na op het niveau van de (cognitieve) functies. In de jaren negentig van de vorige eeuw werden de beperkingen van deze aanpak besproken: er was geen duidelijke theoretische basis voor de benadering en er was te weinig bewijs voor de effectiviteit van deze programma’s. Het belangrijkste bezwaar was echter het gebrek aan generalisatie van de trainingseffecten; deze bleven beperkt tot de getrainde taken en materialen.⁷ Bovendien was er geen aandacht voor emotionele en gedragsmatige gevolgen van hersenletsel.

Heden

Het restoratieve model maakte plaats voor het compensatoire model, dat leidend is in het huidige behandelaanbod. Hierbij draait het niet om het repareren van cognitieve stoornissen, maar om het aanleren van strategieën om te compenseren voor (blijvende) beperkingen in het dagelijks leven als gevolg van de cognitieve problemen. In het ICF-model gaat het hierbij dus om herstel op het niveau van de activiteiten. Met meer dan honderd kwalitatief goed beoordeelde gerandomiseerde en gecontroleerde studies is strategietraining bewezen effectief.⁸ Het voordeel van strategietraining is dat er wel generalisatie optreedt als de patiënt de strategieën succesvol toepast in andere situaties. Er zijn in Nederland evidence-based behandelprotocollen beschikbaar voor de meeste cognitieve stoornissen, zoals aandacht, geheugen, executieve functies, tempo van informatieverwerking, visuospatiële functies, praxis en sociale cognitie.^9,10 Er kan hierbij gebruik worden gemaakt van interne, externe of metacognitieve compensatiestrategieën. Bij interne strategieën leren patiënten mentale technieken om de cognitieve functies te ondersteunen, zoals informatie in het hoofd te ordenen of te visualiseren om haar beter te kunnen onthouden. Bij externe strategieën leert de patiënt gebruik te maken van een hulpmiddel om de cognitieve functies te ondersteunen, zoals een agenda of kalender om afspraken te onthouden. Bij een metacognitieve strategietraining leert een patiënt na te denken over het eigen denken of over het eigen cognitieve (dis)functioneren. Er wordt hierbij een algoritme of een set van stappen of vragen aangeleerd die een patiënt kan toepassen in verschillende situaties. Dit type strategietraining wordt vaak ingezet bij executieve problemen. Compensatietraining gaat over het algemeen gepaard met psycho-educatie waarbij uitleg over de werking van het brein en de gevolgen van hersenletsel kan helpen om het inzicht in het eigen functioneren te verbeteren. Welke compensatiestrategieën er kunnen worden aangeleerd hangt af van het leervermogen en de analyse van sterke en zwakke functies die wordt verkregen via het neuropsychologisch onderzoek dat bij voorkeur bij de start van de revalidatie wordt uitgevoerd.

‘Strategietraining is bewezen effectief
op alle cognitieve domeinen’

In de poliklinische revalidatie en de eerstelijns ergotherapie wordt vaak gebruik gemaakt van het behandelprogramma Niet Rennen Maar Plannen (NRMP) voor patiënten met lichtere cognitieve stoornissen, veelal zonder of met geringe motorische uitval. De patiënt moet voldoende leervermogen hebben om de geleerde strategieën zelfstandig in het dagelijks leven in verschillende situaties toe te passen. De behandelmodules voor vermoeidheid, mentaal tempo, geheugen en planning zijn afgeleid van de bovenstaande evidence-based protocollen.^10,11 Naast deze specifieke cognitieve modules is er een educatie module en binnenkort komt een nieuwe module uit met betrekking tot prikkelgevoeligheid. NRMP is zowel op papier als in een onlineversie beschikbaar.¹²

Bij sommige mensen is het leervermogen te beperkt om strategieën aan te kunnen leren. Dit kan het gevolg zijn van de schade aan de hersenen, maar ook van functies en mogelijkheden die vóór het hersenletsel al beperkt waren, zoals door cognitieve veroudering. In dat geval kan beter voor cognitieve vaardigheidstraining worden gekozen.¹³ Net als bij functietraining wordt gekozen voor herhaald oefenen, maar in dit geval het herhaaldelijk trainen van relevante dagelijkse activiteiten. Een techniek die kan worden toegepast bij de vaardigheidstraining is foutloos leren. Tijdens het aanleren van specifieke vaardigheden voorkomt de behandelaar dat er fouten optreden. Deze methode wordt toegepast als leren van fouten niet lukt omdat de patiënt geheugenstoornissen of executive functiestoornissen heeft. Omgevingsaanpassing wordt ook toegepast bij mensen met verminderd leervermogen. Als cognitieve revalidatie wordt aangeboden in de geriatrische revalidatiezorg, dan is dit meestal gericht op het herleren van vaardigheden en omgevingsaanpassing Net als bij strategietraining wordt met deze aanpak herstel van activiteiten nagestreefd.

Cognitieve stoornissen komen zelden geïsoleerd voor. Vaak zijn er stoornissen op meerdere cognitieve domeinen aanwezig en is er sprake van een interactie met emotionele, gedragsmatige en sociale gevolgen van het hersenletsel. Mensen met hersenletsel zijn er dan ook bij gebaat dat de gevolgen op een geïntegreerde wijze worden behandeld. We spreken dan niet meer van cognitieve revalidatie maar van neuropsychologische revalidatie.¹⁴ Een belangrijke component van deze programma’s is psycho-educatie over de gevolgen van hersenletsel aan zowel de patiënt als diens naasten. In Nederland zijn daar diverse mogelijkheden voor.⁹ In meerdere revalidatie-instellingen worden laagfrequente poliklinische groepsprogramma’s aangeboden gericht op het vergroten van de kennis over de gevolgen van hersenletsel, het bevorderen van inzicht in het eigen functioneren, het vergroten van de zelfeffectiviteit en het leren van strategieën en sociale vaardigheden om met cognitieve problemen om te kunnen gaan in het dagelijks leven. Daarnaast wordt er op een enkele plaats een intensief klinisch programma aangeboden dat vooral gericht is op een optimale maatschappelijke re-integratie van hersenletselpatiënten met cognitieve, emotionele en gedragsmatige gevolgen.

‘Neuropsychologische revalidatie
richt zich op de interactie tussen
cognitie, emotie en gedrag’

Cognitieve revalidatie is vooral gericht op het aanleren van vaardigheden en strategieën om te leren omgaan met de directe (primaire) gevolgen van het hersenletsel. De behandeling richt zich op dagelijkse activiteiten met als doel om een optimale re-integratie in het maatschappelijk functioneren na te streven. Het is echter vaak niet mogelijk om het oude niveau van participatie van voor het hersenletsel te bereiken. Na een matig of ernstig traumatisch hersenletsel keert slecht een derde van alle patiënten terug naar het werk op het niveau van voor het letsel.¹⁵ Binnen de neuropsychologische revalidatie is er daarom veel aandacht voor deze secundaire emotionele en sociale gevolgen van het hersenletsel. Psychologische behandelingen worden dan gericht op stemmingsproblemen, zoals somberheid en angst, en verwerkings- en acceptatieproblemen.⁹ Bestaande psychotherapeutische technieken, zoals cognitieve gedragstherapie, moeten worden aangepast aan en afgestemd op mogelijk aanwezige cognitieve stoornissen, communicatieproblemen en verminderde belastbaarheid na het hersenletsel. Deze aanpak wordt neuropsychotherapie genoemd.¹⁶

Toekomst

De laatste decennia is er steeds meer kennis verkregen over de neuroplasticiteit van het brein: het vermogen van de hersenen om zich gedurende het gehele leven aan te kunnen passen, zowel qua structuur als functie, in reactie op ervaring of omgevingsstimulatie. Deze kennis heeft geleid tot een hernieuwde interesse in de cognitieve functietraining. Herhaald oefenen wordt tegenwoordig aangeboden via computerized cognitive brain training (CBCR), oftewel cognitieve training via hiervoor ontwikkelde computerspellen. Hierbij worden veel technologische ontwikkelingen toegepast waardoor patiënten zelf kunnen oefenen in hun eigen omgeving. Bovendien zijn deze spellen vaak adaptief waardoor de moeilijkheidsgraad kan worden aangepast aan de prestaties van de gebruiker. Hoewel de hernieuwde belangstelling voor cognitieve functietraining in eerste instantie veelbelovend leek, zijn recente overzichtsartikelen kritisch over de toepassing en het nut ervan in de klinische praktijk: het probleem van de generalisatie naar het dagelijks functioneren is niet opgelost.¹³ De huidige technologie biedt echter ook andere mogelijkheden, zoals virtual en augmented reality. Hierbij wordt geoefend op het niveau van dagelijkse activiteiten. De intensiteit van training kan hoog zijn en de toedieningsvorm is veilig. De eerste toepassingen in de klinische praktijk bij mensen met hersenletsel zijn veelbelovend.¹⁷

Non-invasive brain stimulation (NIBS) is een interventietechniek die ook is voortgekomen uit de recente neurowetenschappelijke inzichten. Hiermee kunnen specifieke corticale gebieden gestimuleerd of juist afgeremd (geïnhibeerd) worden. Er zijn nog geen cognitieve toepassingen in de klinische praktijk bij mensen met cognitieve stoornissen na hersenletsel omdat de effectiviteit nog nauwelijks is aangetoond en de gevonden effecten niet klinisch relevant zijn. Zo wordt meestal onderzocht of er direct na de stimulatie sprake is van een verbetering op taken die de onderliggende cognitieve functie representeren, terwijl de langetermijneffecten en de effecten in het dagelijks leven van de patiënt niet worden onderzocht.¹⁸ Het is mogelijk dat een combinatie van NIBS, gericht op een optimale interne leeromgeving in de hersenen, met een ‘conventionele’ gedragsmatige aanpak zou kunnen leiden tot de gewenste klinisch relevante uitkomsten, maar daarvoor is meer gedegen wetenschappelijk onderzoek nodig.

Ondanks de toegenomen kennis over de plasticiteit van onze hersenen, heeft dit nog niet geleid tot effectieve behandelingen om cognitieve functies te herstellen ter verbetering van het dagelijks functioneren. Cognitieve revalidatie richt zich in de klinische praktijk (voorlopig nog) niet op herstel van cognitieve functies, maar op verbetering van activiteiten in het dagelijks leven door middel van strategietraining, vaardigheidstraining en omgevingsaanpassing.