Na een opname op de Intensive Care (IC) kunnen patiënten verschillende problemen ervaren. Deze problemen kunnen worden veroorzaakt door de ziekte waarvoor de patiënt op de IC werd opgenomen, of ze kunnen het gevolg zijn van kritieke ziekte en de behandeling op de IC. Voor dit laatste wordt de term post-intensive care syndroom (PICS) gebruikt.1-4Maar welke patiënt heeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van post-IC-klachten en wanneer is medisch specialistische revalidatie dan van toegevoegde waarde?
Auteurs
L. (LOTTE) VAN DEN HEUVEL
Arts in opleiding tot revalidatiearts, OOR Utrecht, afdeling Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap en Sport, UMC Utrecht
G.H. (GERMIJN) HEIJNEN
Senior Physician Assistant, afdeling Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap en Sport, UMC Utrecht, Lid werkgroep revalidatie van patiënten met het Post Intensive Care Syndroom
B. (BEA) HEMMEN MD PHD
Revalidatiearts, afdeling Revalidatiegeneeskunde, Maastricht Universitair Medisch Centrum, bestuurslid Werkgroep revalidatie van patiënten met het Post Intensive Care Syndroom
DR. M. (MARIKE) VAN DER SCHAAF
Associate professor, afdeling Revalidatiegeneeskunde Amsterdam UMC, bestuurslid Werkgroep revalidatie van patiënten met het Post Intensive Care Syndroom
PROF. DR. J.M.A. (ANNE) VISSER-MEILY
Revalidatiearts, medisch afdelingshoofd, afdeling Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap en Sport, UMC Utrecht
Casus
Opgenomen in het ziekenhuis was een 42-jarige patiënt bekend met reumatoïde artritis. Hij verbleef langdurig op de IC (>1 maand) in verband met een cardiogene shock waarschijnlijk veroorzaakt door een auto-immuun myocarditis, waarvoor hij werd behandeld met immunosuppressiva. De opname verliep gecompliceerd door onder andere hemodynamische instabiliteit met een circulatiestilstand tot gevolg, nierinsufficiëntie waarvoor dialyse, en ernstige intensive care unit-acquired weakness (ICU-AW). Hierdoor ging het ontwennen van de beademing moeizaam en een tracheostoma werd geplaatst. Pre-morbide was patiënt zelfstandig functionerend, hoogopgeleid en fulltime werkzaam.
De revalidatiearts werd geconsulteerd voor het starten van revalidatie in het ziekenhuis en het organiseren van een nazorgtraject. Tijdens onze eerste beoordeling was patiënt opgenomen op de afdeling. Wij troffen een alerte patiënt in bed. Hij had een tracheostoma en hij sprak via een spreekklep. Er was sprake van ernstige symmetrische spierzwakte (MRC sumscore was 16 en een score <48 duidt op ICU-AW) proximaal erger dan distaal, passend bij critical illness myopathie.
Daarnaast waren er aanwijzingen voor milde cognitieve problemen op de Montreal Cognitive Assessment, voornamelijk op het gebied van geheugen en aandacht. Tot slot ervaarde patiënt angstklachten. Bovenstaande leidde ertoe dat patiënt volledig afhankelijk was bij de ADL-zorg en mobiliteit. Hij kreeg sondevoeding, orale intake werd opgestart. Patiënt was goed belastbaar (>3 uur opzitten in stoel) en instrueerbaar voor therapie.
Beschouwing
Bovenstaande casus illustreert het typische beeld dat patiënten kunnen hebben na een langdurige opname op de IC. Dankzij de huidige zorg op de IC kunnen ernstig zieke patiënten een levensbedreigende ziekte overleven. Echter, deze groep patiënten wordt ook geconfronteerd met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit, meer heropnames in het ziekenhuis, een blijvende achteruitgang in de kwaliteit van leven en een verminderde participatie in de samenleving.1 PICS is een term die wordt gebruikt om al de symptomen en uitkomsten van deze ernstig zieke patiënten samen te vatten. Het syndroom wordt gekenmerkt door beperkingen in een of meerdere domeinen: cognitief (onder andere verminderde aandacht, geheugen, executieve functies), psychologisch (depressie, angst, posttraumatische stressstoornis), fysiek (onder andere ICU-AW, verminderde inspanningstolerantie, haaruitval, tandproblemen, decubitus), zie tabel 1.1-4
De symptomen kunnen al op de IC ontstaan en na ontslag aanhouden.1 De prevalentie van PICS is wisselend, afhankelijk van de populatie. In studies komt naar voren dat van de patiënten die een IC-opname overleven, 64% drie maanden en 56% twaalf maanden na ontslag beperkt zijn in een van de drie domeinen. Deze getallen gelden niet voor patiënten die voor korte electieve opnames worden opgenomen op de IC.5 Het risico om PICS te ontwikkelen is multifactorieel bepaald. Een deel van deze risicofactoren zijn niet te beïnvloeden. Voorbeelden hiervan zijn onder andere leeftijd, een spoedopname op de IC, duur van de IC-opname, verhoogde kwetsbaarheid vóór de opname, of het ontwikkelen van acute respiratoir distress syndroom tijdens opname. Andere risicofactoren zijn mogelijk wel beïnvloedbaar bijvoorbeeld immobiliteit tijdens opname, het gebruik van sedatie en het doormaken van een delier.2 De richtlijn voor Nazorg en Revalidatie verdeelt IC-patiënten in drie risicocategorieën voor PICS: laag, gemiddeld en hoog. Deze classificatie bepaalt mede welke patiënten na ontslag van de intensive care opgevolgd moeten worden.6
Identificatie van patiënten met risico op PICS
- Laag risico op PICS: na een ongecompliceerde electieve IC-opname (doorgaans na een geplande operatie).
- Gemiddeld risico op PICS: na spoedopname op de IC.
- Hoog risico op PICS:
- na IC-verblijf van 7 dagen of langer, en/of;
- na spoedopname en twee of meer van de volgende risicofactoren:
- leeftijd >65 jaar;
- voor IC-opname reeds bestaande frailty (Clinical Frailty Scale 6 of hoger);
- voor IC-opname reeds bestaande symptomen van angststoornis of depressie;
- op de IC doorgemaakt delirium van in totaal 4 dagen of langer.
De corona-pandemie heeft geleid tot meer aandacht voor de uiteenlopende gevolgen van een IC-opname.8 Binnen de VRA is er sinds die periode de werkgroep revalidatie van patiënten met het Post Intensive Care Syndroom. De werkgroep heeft als doel om de revalidatiezorg op en na de IC te verbeteren, interventies te ontwikkelen, te implementeren én binnen de VRA meer bekendheid te geven aan PICS. De uitdagingen liggen zowel in de organisatie van de nazorg voor IC-patiënten, als in de vroege identificatie van patiënten met een verhoogd risico op PICS. Het is belangrijk de eerdergenoemde risicofactoren te voorkómen, zodat patiënten op het juiste moment voldoende kunnen worden begeleid.
‘De risicoclassificatie bepaalt
mede wie er op de
IC-nazorgpoli wordt gezien’
In de recente richtlijn voor patiënten met PICS worden adviezen gegeven om revalidatiezorg tijdens en na de IC-opname vorm te geven.6Voorbeelden van goed georganiseerde IC-nazorginitiatieven, zoals die binnen het UMC Utrecht, MUMC+, Maxima Medisch centrum Eindhoven en het REACH-netwerk, dienen hiernaast als inspiratie. Gelukkig zijn er, naast de toenemende kennis voor PICS binnen de ziekenhuiszorg, ook initiatieven in de gezamenlijke aanpak voor deze gevolgen binnen de klinische revalidatiezorg, zoals bijvoorbeeld bij Adelante. Structurele samenwerking met de intensivisten van het ziekenhuis is daarbij cruciaal.
Een collectieve inspanning is nodig om de IC-revalidatiezorg te verbeteren, waarbij samenwerking met de patiënt, naasten en patiëntenvereniging (IC Connect) van belang is. Het ontwikkelen van een doeltreffende aanpak helpt om patiënten met PICS te herkennen tijdens en na een IC-opname en om revalidatiezorg in te richten voor deze complexe multi-problematiek.
Terug naar de casus
De eerder besproken patiënt heeft PICS met symptomen in de drie domeinen. Revalidatie in het ziekenhuis omvatte fysiotherapie (kracht, ademhaling, mobiliteit), ergotherapie (arm-handfunctie, ADL) en logopedie (slikproblemen). Angstklachten werden begeleid door maatschappelijk werker en psychiatrisch verpleegkundige. Vanwege de multidisciplinaire doelen op de drie domeinen, de leeftijd van patiënt, zijn pre-morbide functioneren en zijn goede belastbaarheid, besloten wij een aanmelding te doen bij een medisch specialistisch revalidatiecentrum.
Helaas werd zijn ontslag uitgesteld door een heropname op de intensive care bij respiratoire insufficiëntie.
Take home messages
- Een uitdaging ligt in de organisatie van nazorg voor intensive care patiënten en vroege identificatie van patiënten met een verhoogd risico op het Post Intensive Care Syndroom.
- Het is belangrijk dat patiënten met symptomen van PICS op het juiste moment voldoende informatie en begeleiding kunnen ontvangen.
- Een recente richtlijn geeft adviezen om revalidatiezorg tijdens en na de IC-opname vorm te geven.6
- Binnen de VRA is er een werkgroep revalidatie van patiënten met het Post Intensive Care Syndroom (WICr).
- Maak gebruik van de werkgroep bij vragen over IC-revalidatie, organisatie van IC-nazorg of reeds bestaande IC-nazorginitiatieven.
- Nieuwe leden zijn welkom en zij kunnen zich aanmelden bij dit emailadres (m.vanderschaaf@amsterdamumc.nl).
- Op de website van IC Connect, Vereniging voor (voormalig) IC-patiënten is informatie te vinden over de gevolgen van een IC-opname (https://icconnect.nl).
Referenties
- Ramnarain D, Aupers E, den Oudsten B, et al. Post Intensive Care Syndrome (PICS): an overview of the definition, etiology, risk factors, and possible counseling and treatment strategies. Expert Rev Neurother 2021;21:1159–77.
- Schwitzer E, Jensen KS, Brinkman L, et al. Survival Recovery: A narrative Review of Post-Intensive Care Syndrome. Chest2023;1(1):100003.
- Renner C, Jeitziner MM, Albert M, et al. Guideline on multimodal rehabilitation for patients with post-intensive care syndrome. Crit Care2023;27(1):301.
- Herridge MS, Azoulay E. Outcomes after Critical Illness. N Engl J Med2023;388(10):913-24.
- Marra A, Pandharipande PP, Girard TD, Patel MB, Hughes CG, Jackson JC, Thompson JL, Chandrasekhar R, Ely EW, Brummel NE. Co-occurrence of post-intensive care syndrome problems among 406 survivors of critical illness. Crit Care Med 2018;46:1393-401.
- Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en Nederlandse Vereniging voor Intensive Care. Richtlijn nazorg en revalidatie van intensive care patiënten. 2012-2021. Geraadpleegd op 9-12-2023.
- Vester LB, Holm A, Dreyer P. Patients’ and relatives’ experiences of post-ICU everyday life: a qualitative study. Nurs Crit Care 2022;27:392-400.
- Van Horn YY, van Santen S, Hemmen B. Revalidatie en het Post Intensive Care Syndroom (PICS) geïllustreerd aan de hand van de COVID-19 populatie. 2022. In: Handboek Volwasssenenrevalidatie, Geertzen JHB et al., 2e herziene druk, Uitgeverij Koninklijke Van Gorcum, Assen
Trefwoorden
Nazorg, Intensive care, Revalidatie, Post Intensive Care Syndroom
Gerelateerde artikelen NTR
10 jaar SCORE-onderzoek
Inzicht in eigen regie van de patiënt
De rol van academische werkplaatsen in de (revalidatie)hulpmiddelenzorg
De eerste praktijkervaringen met de recent ontwikkelde ‘onco carrousel’ in het UMC Utrecht
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
Vernieuwde aanpak voor revalidatie na IC-opname
Het ‘state of the (he)art’-revalidatieprogramma van Revant
Post-COVID-patiënt lijkt op te knappen van rustige revalidatie
