14 februari 2023

Casuïstiek

In de zorg voor patiënten met niet-aangeboren hersenletsel is soms de inzet van vrijheidsbeperkende interventies nodig. Het streven is om alleen indien echt noodzakelijk interventies in te zetten, waarbij de minst ingrijpende maatregel die mogelijk is wordt toegepast. Dergelijke interventies kunnen gevolgen hebben voor het vinden van een passende revalidatieplek voor patiënten.

Auteurs
DRS. L.M.M. (LINDA) BEUN-VAN DER SCHRIEK
Arts in opleiding tot revalidatiearts, OOR Utrecht

PROF. DR. J.M.A. (ANNE) VISSER-MEILY
Revalidatiearts-onderzoeker, UMC Utrecht

DR. E.T. (ESTHER) KRUITWAGEN-VAN REENEN
Revalidatiearts-onderzoeker, UMC Utrecht

W.G. (WILMA) BIJSTERBOSCH MA
Programmamanager Ziekenhuis Verplaatste Zorg; hoofd Bureau Zorgbemiddeling UMC Utrecht en Medisch Regie Centrum UMC Utrecht

Correspondentie

Casus

In het najaar van 2021 werd patiënte H opgenomen in het ziekenhuis, een 52-jarige vrouw met een basilaristoptrombose met multipele infarcten (thalamus beiderzijds, pons links, rechts cerebellair en rechts occipitaal). Zij werkte fulltime als schoonmaakster en was mantelzorger voor haar invalide partner. Op het moment dat patiënte de uitvalsverschijnselen kreeg, was haar partner opgenomen in het ziekenhuis. Hierdoor was er een delay in tijd van presentatie in het zieken huis en waren er geen neurologische interventie-mogelijkheden meer. De revalidatiegeneeskunde werd geconsulteerd voor het starten van de revalidatie in het ziekenhuis en het organiseren van het natraject. Wat ik toen nog niet wist, was dat dit meerdere maanden ging duren.

Eerste beoordeling

Bij de eerste beoordeling trof ik een motorisch onrustige patiënte aan die in haar rolstoel zat met bokshandschoenen aan en alsnog daarmee probeerde haar neusmaagsonde eruit te trekken. Ze gaf geen verbale reacties en er was een divergente oogstand met een ptosis links. Zij kon enkele eenvoudige opdrachten uitvoeren, maar na enkele minuten nam de alert heid af en voerde patiënte geen opdrachten meer uit. Enkele dagen later was er enige verbetering te zien, maar nog steeds was er een beperkte aandacht, hemiparese rechts, ataxie beiderzijds, dysartrie en dysfagie. Vanwege impulsiviteit met motorische onrust en een hoog valrisico had patiënte nog steeds vrijheidsbeperkende interventies (bokshand­schoenen, polsfixatie, buikbandfixatie en een rolstoelblad in de rolstoel).

Revalidatie-advies

Ons plan was dat patiënte eerst zou starten met revalideren binnen de geriatrische revalidatiezorg (GRZ). Bij klinische verbetering zou ze dan nog in aanmerking kunnen komen voor intensieve revalidatie binnen de medisch specialistische revalidatie (MSR). Patiënte werd bij de MSR en de GRZ aan­gemeld met dit plan. We stelden doelen op om onder andere de communicatie met patiënte te verbeteren, transfers te leren maken, rolstoelgebonden te leren verplaatsen en doelen ten aanzien van de diagnostiek van de cognitie, visus en slikfunctie. Bij blijvende ernstige dysartrie zou tevens vanuit de MSR meegedacht kunnen worden in communicatie-ondersteunende hulpmiddelen.

Vrijheidsbeperkende interventies

Voor overplaatsing naar de GRZ moest de fixatie gestaakt zijn. In overleg met de betrokken zorgverleners en de familie lukte het uiteindelijk om dit af te bouwen middels inzet van een tentbed, waarbij patiënte duidelijk minder onrustig was.
Patiënte wachtte op overplaatsing naar een GRZ-instelling. Dit bleek echter niet mogelijk, wegens beperkte ervaring aldaar met een tentbed. Daarnaast waren er GRZ-locaties die tevens de intensieve zorg voor patiënte niet konden leveren door te weinig personeel. Met het betrokken revalidatie­centrum werd overlegd. Overname met tentbed kon wel, maar patiënte moest voor MSR-behandeling eerst meer belastbaar zijn. Er is geprobeerd de belastbaarheid al in het ziekenhuis te verbeteren door het aanbieden van een vast dagprogramma en proefbehandeling met amantadine, echter dit leidde niet tot langdurige verbetering van de belastbaarheid. Er is getracht het tentbed te staken, echter daardoor nam de motorische onrust juist weer toe en is patiënte gevallen met als gevolg een radiusfractuur links.

Proef met tentbed

Na intensief overleg kwam de specialist ouderengeneeskunde langs om patiënte zelf te beoordelen en de zorg met het tent­bed te zien. Gezien de twijfels over de terugkeer naar huis is uiteindelijk tot opname met een ZZP 9B indicatie besloten. Zij kon 3,5 maand na het ontstaan van het hersenletsel over met tentbed, nadat er goede onderlinge afspraken waren gemaakt over de zorg met het tentbed, hiervoor vanuit het ziekenhuis scholing was gegeven en er onderlinge afspraken werden gemaakt over de extra kosten voor de inzet van het tentbed in de GRZ-instelling.

Beschouwing

Deze casus laat zien dat het ingewikkeld kan zijn om voor een patiënt met vrijheidsbeperkende interventies een geschikt na traject te organiseren. Het is van belang dat er vertrouwen is dat het beleid, al ingezet door het verwijzend ziekenhuis, passend is voor de betreffende situatie. In deze casus waren er wisselende afspraken over de vrijheidsbeperkende interventies. Het zou effectiever zijn als er gezamenlijke afspraken zouden zijn over welke vrijheidsbeperkende interventies mogelijk moeten zijn, hoe deze gefinancierd worden en welk doel ze dienen. Patiënten met niet aangeboren hersenletsel kunnen erg onrustig zijn en een tentbed kan helpen om veiligheid en rust te creëren. Wachten tot een patiënt zonder deze interventie kan, gaat ten koste van de start van de revalidatie op de juiste locatie. Dus laten we vooral samen met elkaar, verwijzend ziekenhuis, GRZ en MSR, de juiste zorg creëren voor de patiënt en niet andersom.

Tentbed

Het achterliggende principe van het tentbed is dat het een veilige, gecontro­leerde omgeving biedt, waarbij de prikkels voor de patiënt tot het minimum worden beperkt.’ De inzet van een tentbed betreft een maatregel met als gevolg een beperking van de bewegingsvrijheid, waarbij in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) dit is toegestaan mits die beperking nodig is om ernstig nadeel voor de gezondheidstoestand van de patiënt te voorkomen. Bij de inzet van vrijheidsbeperkende interventies zijn meerdere voorwaarden gesteld, waarbij het streven is dit in principe niet te doen, tenzij echt noodzakelijk en rekening wordt gehouden met toepassing van de minst ingrijpende maatregel die mogelijk is.2
In de handreiking voor het inzetten van vrijheidsbeperkende interventies’ wordt als indicatie voor de inzet van het tentbed het bevorderen van het slaap- en waakritme en verminderen van de onrust genoemd. Contra­indicaties zijn claustrofobie, agressie in het tentbed en infusen. In 2021 werd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde geconcludeerd dat er nauwelijks wetenschappelijk onderzoek is verricht naar het effect van het tentbed, waarbij de ervaring was dat patiënten met dementie en psychische of psychiatrische problematiek die in een tentbed verzorgd werden, binnen korte tijd zonder psychofarmaca konden. Daarnaast benoemden zij dat mogelijk voor meer doelgroepen het tentbed een geschikte interventie kan zijn. Wel is een kanttekening daarbij dat de ervaring was dat als een patiënt eenmaal in een tentbed stabiel bleef, het afbouwen van het tentbed lastig was. Daarom was de aanbeveling dat er wetenschappelijke onderbouwing komt over het effect van de tentbedden bij probleemgedrag en het gebruik van psychofarmaca, met aandacht voor de kosteneffectiviteit, levens­verwachting en de kwaliteit van leven.3

Referenties

  1. Verkerk M, redacteur. V&VN Handreiking. Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? Nee, tenzij… Utrecht. 2013-11.
  2. van Bennekom CAM, Brands IMH, Ladenberg PQ et al. Veiligheid neuropsychiatrische gevolgen NAH – Richtlijn. Richtlijnendatabase. Beschikbaar via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/neuropsychiatrische_gevolgen_na_nah_bij_volwassenen/veiligheid_neuropsychiatrische_gevolgen_nah.html . Geraadpleegd 2022 oktober 30.
  3. Molleman PW, Zoomer-Hendriks MPD, Wetzels RB. Het tentbed: hoe staan de zaken? Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D5605.