Retrospectieve analyse van bestaande zorgdata
Wetenschappelijke publicatie
Medisch specialistische revalidatie bij oncologie (MSRO) wordt volgens de FMS-richtlijn MSRO aangeboden bij patiënten met samenhangende complexe problematiek. Na MSRO werden statistisch significante en klinisch relevante verbeteringen op uitkomstindicatoren ‘kankergerelateerde vermoeidheid’ en/of ‘rolfunctioneren van kwaliteit van leven’ gevonden voor circa 80% van de patiënten.
Auteurs
DRS. V.H. (VERA) DE VRIES
Revalidatiearts Rijndam Revalidatie
DR. S.C. (SYLVIA) REMERIE
Revalidatiearts/medisch manager Rijndam Revalidatie
DR. J. ( JORRIT) SLAMAN
Manager/onderzoeker Rijndam Revalidatie
DR. F.C. (FABIENNE) SCHASFOORT
Onderzoeker/beleidsadviseur Rijndam Revalidatie
DR. P.G. (PETRA) BOELENS
Revalidatiearts Rijndam Revalidatie
De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) publiceerde recent dat 85% van de patiënten na kankerbehandelingen langdurige problemen heeft.1 Vermoeidheid, verminderde lichamelijke conditie, neuropathie en geheugen- of concentratieproblemen worden het meest genoemd.1 Kankerbehandelingen hebben impact op het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven.2 Omgaan met de complexe gevolgen is een aandachtsgebied van de revalidatiegeneeskunde.3
In 2011 verscheen de eerste landelijke evidence-based richtlijn Medisch specialistische revalidatie bij oncologie (MSRO); een duidelijk raamwerk voor indicatie en inhoud van poliklinische MSRO.3 In het zorglandschap is MSRO een tweede verwijslijn, waarnaar geschat 3-5% wordt verwezen.3 Er wordt gewerkt volgens richtlijn en stepped care principe voor passende zorg.3
In de richtlijn is effectmeting belangrijk; gekozen constructen zijn ‘vermoeidheid’ en ‘kwaliteit van leven’.3 Deze zijn tevens onderdeel van internationale indicatorensets (zoals International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM)).4
In het Integraal Zorgakkoord (IZA) wordt passende zorg als belangrijk uitgangspunt beschreven met doelmatige inzet van aantoonbaar effectieve zorg.5 Deze ongecontroleerde studie evalueert de bestaande MSRO-zorg, als voorbereiding voor toekomstige effectiviteitstudies middels gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT).
Methode
MSRO is poliklinische interdisciplinaire behandeling (in het lokale zorgpad 14 weken), gericht op optimaliseren van ‘autonomie en participatie van (ex-)patiënten met verscheidene samenhangende functioneringsproblemen op lichamelijk, cognitief, emotioneel of sociaal vlak en/of met betrekking tot rolfunctioneren en/of zingeving, als gevolg van het hebben (gehad) van kanker en/of van de behandeling van daarvan’.3 Bij intake door de revalidatiearts worden vooraf ingevulde Lastmeter (>4/10)5 en/of, Center for Epidemiologic Studies Depression scale (CES-D) (>16/60)6 en/of Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)7 (angstscore >7/14; depressiescore >7/14), Numeric Rating Score (NRS) vermoeidheid (>4/10), functioneringsproblemen en hulpvragen gebruikt (zie figuur 1. flowdiagram). Therapie wordt maatwerk ingezet passend bij de persoonlijke behandeldoelen, met oncologische fysiotherapiegroep indien mogelijk, ergotherapie voor energiemanagement, uit te breiden met psychologie, maatschappelijk werk, diëtetiek, logopedie, etc.
Alle patiënten die voor MSRO in aanmerking kwamen (2021-2023) bij Rijndam-locaties te Dordrecht, Capelle aan de IJssel en Schiedam werden deels retrospectief en prospectief benaderd middels een patiënteninformatiebrief en toestemmingsformulier.
‘MSRO laat retrospectief meetbare
en klinisch merkbare verbeteringen zien,
curatief als palliatief, ongeacht
of stepped care is doorlopen’
In deze retrospectieve analyses, die niet-WMO-plichtig werden bevonden (METCZ20230101), werd gebruikgemaakt van routinematig verzamelde gegevens. Patiëntengegevens zijn gepseudonimiseerd verwerkt.
Inclusiecriteria waren: 1) Indicatie voor MSRO na intake (en screening), 2) leeftijd 18 jaar of ouder, 3) afronding van intensieve behandeling (operatie, radiotherapie, stamceltransplantatie), 4) tijdens (orale) chemotherapie, hormoontherapie en immunotherapie. Exclusiecriteria waren 1) geen toestemming of reactie op verzoek tot deelname aan de studie, 2) andere MSR-indicatie (zie flowdiagram).
Variabelen en uitkomstmaten
Sociaal-demografische gegevens werden verzameld. De Lastmeter ‘distress’-score geeft aan in hoeverre iemand in de afgelopen week last heeft gehad op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied.3,8 De CES-D vragenlijst werd in 2023 met het nieuwe zorgpad vervangen door de HADS (score >7 is aanwijzing voor distress).
Twee voor ‘in opzet curatieve’ patiënten vastgestelde uitkomstindicatoren,3 werden als primaire uitkomstmaat bestudeerd:
- Multidimensionele Vermoeidheids Index (MVI-20) bestaande uit vijf subschalen en een totaalscore.9 Minimaal klinisch relevante verbetering (MKRV) is twee punten per subschaal.10 Voor de MVI-20 totaalscore hebben wij een daling van tien punten of meer toegepast.
- European Organization for Research and Treatment for Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC-QLQ-C30), de kwaliteit van leven-schaal, alle vijf functionele schalen, en van de symptoomschalen vermoeidheid, pijn en slapeloosheid werden beschreven. Het klinisch relevante verschil werd per subschaal bepaald als er een positieve verandering van 10 punten is.11
Canadian Occupational Performance Measure (COPM) werd ingezet voor evaluatie van persoonlijke doelen, gericht op zelfredzaamheid, productiviteit en ontspanning.12 Vijf activiteiten worden geprioriteerd en als behandeldoel geïntegreerd in maatwerk MSRO. Een verschil tussen start en afronding (in uitvoering en tevredenheid) van minimaal twee punten werd als MKRV gezien.12
De 1RM (repetition maximum) test is een maximale spierkrachttest om krachtopbouw in tijd te vervolgen (leg press).13 De shuttle wandeltest voor submaximaal (functionele) inspanningsvermogen werd uitgevoerd en de Steep Ramp Test (SRT) als maximale inspanningstest op een fietsergometer.3
Statistische analyse
Gepaarde testen werden ingezet voor pre-posteffecten (inclusief 95% betrouwbaarheidsintervallen). Percentages klinisch relevante verbeteringen in de (sub)groepen werden berekend. Verschillen werden bepaald met Chi-Square test of Mann-Whitney U-test (statistische significant als p-waarde <0,05).
Resultaten
218 patiënten werden geïncludeerd (flowdiagram). De gemiddelde leeftijd was 52,5 jaar en het merendeel vrouw (tabel 1), een heterogene groep met verschillende soorten kanker, de helft na borstkanker. Het aandeel palliatieve patiënten was 24 (11%). Bij 59% was er sprake van comorbiditeit. Ruim 68% heeft vooraf zorg gehad (51% fysiotherapie, 37% psychosociale zorg). Lastmeter (mediaanscore 7, IQR 2, n=168) en NRS-vermoeidheid (mediaanscore 7, IQR 2, n=151) waren bij indicatiestelling vergelijkbaar verhoogd bij de palliatieve en de curatieve groep. Depressieve kenmerken waren hoger dan normwaarden (mediaan CES-D score 23, IQR 14, n=156). Distress (HADS angst en depressie) was verhoogd (tabel 4).
Primaire uitkomstmaten
Zowel de MVI-20 totaalscore als subschalen verbeterden statistisch significant en klinisch merkbaar na MSRO (tabel 2a). MVI-totaalscores bij beginmeting waren hoger in de curatieve dan de palliatieve groep (73,1 versus 67,2, p=0,029). Na MSRO verbeterden beide groepen vergelijkbaar (tabel 2b-2c). Bij eindmeting werden statistisch significante positieve veranderingen gevonden voor alle EORTC-QLQ-C30 subschalen (tabel 3a-3b). Echter, voor de subschalen cognitief functioneren, pijn en slapen bereikt <50% een MKRV van >10 punten. Van de drie symptoomschalen, verbetert vermoeidheid het sterkst. Het rolfunctioneren in de ‘in opzet curatieve groep’ is bij 64% klinisch relevant verbeterd na MSRO (tabel 3c). Percentages MKRV in de palliatieve en curatieve groep zijn niet verschillend voor de EORTC subschalen, met uitzondering van het ‘emotioneel functioneren’.
In de totale groep (n=177) liet 49,2% een MKRV zien op beide uitkomstindicatoren MVI-20 totaal en EORTC rolfunctioneren. Bij 80,2% van deze groep was er op één van beide uitkomstindicatoren sprake van een MKRV.
Secundaire uitkomsten
De COPM, HADS en fysieke testen lieten allemaal statistisch significante vooruitgang zien (tabel 4).
Discussie
In deze zorgevaluatie van MSRO vonden we zowel statistisch significante als klinisch relevante verbeteringen op de uitkomstindicatoren postkankervermoeidheid en rolfunctioneren. (Ex-)patiënten gaan klinisch meetbaar en relevant vooruit in 80% op één van beide uitkomstmaten; 63% behaalde een relevant verschil voor ‘kwaliteit van leven domein rolfunctioneren’ (EORTC-QLQ-C30) en 67% voor vermoeidheid (MVI-20). Beide groepen, de ‘in opzet curatieve’ en de palliatieve groep, gaan klinisch meetbaar en relevant vooruit.
De indicatiestelling lijkt passend bij complexiteit: er was een hoge mate van distress (92%) en vermoeidheid (72%), er was vaak comorbiditeit (59%), en uitval in meerdere domeinen. Verder heeft 68% van de patiënten stepped care doorlopen (oncologische fysiotherapeut en/of monodisciplinaire psychosociale zorg).
Ongecontroleerd onderzoek heeft te maken met selectiebias. Dit hebben we proberen te ondervangen door indicatiestelling volgens de richtlijn, in- en exclusiecriteria, een vaste steekproefperiode (2021-2023) en geprotocolleerde dataverzameling. Er werden 49 patiënten geëxcludeerd (18%).
Vanaf de zomer van 2022 werden patiënten die na januari 2021 voor MSRO bij Rijndam in behandeling waren (geweest) alvast benaderd voor deze niet-WMO-plichtige dossierstudie. Inclusie van deelnemers was om die reden deels retrospectief en deels prospectief. Ondanks het niet-WMO-plichtige karakter van de studie werd vanuit de VRA Werkgroep Oncologische Revalidatie (WOR) het belang van een METC-verklaring benadrukt, met het oog op publicatie. Afdeling Revalidatie van Zuyderland Medisch Centrum heeft dit op zich genomen; een niet-WMO-verklaring van een erkende METC voor deze analyses was pas herfst 2023 geregeld. Een deel van de MSRO-patiënten van Rijndam is dus benaderd voorafgaand aan de verkregen niet-WMO-verklaring. Echter, pas na het verkrijgen van deze verklaring zijn we overgegaan tot data-aggregatie van de verschillende locaties en analyse.
Bovenstaande beschreven effecten komend uit retrospectieve analyse zijn een voorzichtige aanwijzing dat MSRO zinvol kan zijn en is geen causaal bewijs van effectiviteit. Internationale gerandomiseerde studies naar het effect van MSRO zoals dat lijkt op de Nederlandse praktijk zijn schaars. In Denemarken werden patiënten met leukemie tijdens chemotherapie gerandomiseerd voor een 12-weeks revalidatieprogramma versus standaard zorg (n=34 vs n=36).14 Deze interventie liet statistisch en klinisch relevante verbeteringen op EORTC-QLQ-C30, HADS en fysieke uitkomstmaten zien. Een Britse studie heeft 41 patiënten met lokale recidieven gerandomiseerd in een maatwerk multimodale interventie (12 weken) versus wachtlijst.15 Ondanks dat de beoogde power niet bereikt werd door achterblijvende inclusie, werd een robuuste effectsize gevonden voor verbetering. Borstkankerpatiënten in Zuid-Korea (stadium I en II) werden gerandomiseerd naar een 10-weeks programma met gesuperviseerde training, psycho-educatie, lotgenotencontact en fysiotherapie voor schouder en arm (n=28) versus wachtlijst (n=27).16 De interventiegroep ging significant vooruit op alle uitkomstmaten.
Het effect van MSRO in Nederland lijkt meetbaar en reproduceerbaar te zijn in deze longitudinale studie (n=218). Tijdens het Colloquium 2024 van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) werden de longitudinale resultaten gepresenteerd van patiënten uit Sittard (n=90) alwaar een betere kwaliteit van leven op de EORTC-QLC-C30 werd gemeten na een 14-weeks periode MSRO. Dit is een vergelijkbaar positief effect.
Naast de ervaren postkankervermoeidheid en kwaliteit van leven, is psychologische distress van belang. HADS-data werden (vanaf 2023) verzameld om effect op distress te kunnen bestuderen; ook hier is daling meetbaar. In 2023 werd een monodisciplinaire psychosociale behandeling in het kader van de richtlijn ‘Aanpassingsstoornis bij patiënten met kanker’ geëvalueerd.17 In dit cohort werd pre-postanalyse gedaan van 563 van 1.217 patiënten (46%). Bij intake was de populatie qua leeftijd, man/vrouw verhouding, % borstkanker en ervaren last vergelijkbaar met MSRO. Echter bij MSRO waren EORTC-beginscores lager en de HADS-scores hoger. Dit kan betekenen dat de MSRO-groep mogelijk meer complex is. In Rijndam is het hele team van therapeuten dat betrokken is bij de MSRO geschoold in Acceptance and Commitment Therapy (ACT) voor de geïntegreerde aanpak. De ‘omgaan met kankergroep’ gedraaid in een besloten groep van 3-6 lotgenoten in circa 6 sessies versus individueel (toegang tot EMDR, graded exposure etc), psycholoog wordt in alle gevallen voor intake ingezet en zo nodig behandeling. Evenwel wordt een vergelijkbare daling in HADS-somscore (5,2 MSRO) in vergelijking met monodisciplinaire psychosociale behandeling (5,1) gezien.17
‘Stappen in
bewijsvoering MSRO’
Conclusie
MSRO laat meetbare en klinisch merkbare verbeteringen zien van ‘in richtlijn gedefinieerde indicatiecriteria en zorguitkomsten’, ongeacht of stepped care wel of niet doorlopen is, en zowel voor in opzet curatieve als palliatieve patiënten. Gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn nodig om effectiviteit vast te stellen, de huidige analyse is hier voorbereidend werk voor.
Dankwoord
Uiteraard is dit werk alleen mogelijk door deelname met toestemming van onze patiënten, waarvoor dank! Dank aan Ellen Claassen voor input in verzamelen en beschrijven van COPM. Alle interdisciplinaire MSRO-teams dank voor de arbeidsintensieve data-aggregatie. Dank aan de organisatie (Raad van bestuur en management) dat er tijd is gemaakt voor analyse en schrijven.
Abstract
Background: Dutch interdisciplinary cancer rehabilitation (ICR) has not been proven in randomized controlled trials, evaluating routine practice is important for optimizing care and preliminary work for further study.
Goal: To evaluate routine ICR for patient with curative intent versus stage 4.
Design: Analysis of routinely collected healthcare data.
Methods: Consenting patients in ICR (tailored 14-week program, at least two sorts of therapy) were included in the evaluation from intake to completion. Primary outcomes were Rehabilitation Netherlands indicators fatigue and quality of life in specific role-functioning. All subscales were analysed respectively. For the change in time minimal important clinical differences (MICD) were estimated. All routine tests were analysed. Paired tests were applied for the pre-post-effect.
Result: In both groups (after curative intent n=193 and palliative n=24), high scores of psychological distress, fatigue and lower quality of life were measured at the start. At the end of ICR both groups showed significant improvements for cancer-related fatigue and role-functioning and secondary outcomes.
Conclusion: MICD were found for fatigue and role functioning after ICR. For patients treated with curative intent, 82% improved in at least one indicator, and this was 79% in palliative patients. Further comparative research is necessary.
Keywords: Cancer rehabilitation; guideline; cancer related fatigue.
Referenties
- Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK). Kanker zorgt zelfs tien jaar na diagnose nog steeds voor klachten [website] 2024 02-02-2024; Available from: https://nfk.nl/actueel/nieuws/kanker-zorgt-zelfs-tien-jaar-na-diagnose-nog-steeds-voor-klachten.
- Corner J, et al. Qualitative analysis of patients’ feedback from a PROMs survey of cancer patients in England. BMJ Open 2013;3(4).
- Federatie Medisch Specialisten (FMS). Medisch specialistische revalidatie bij oncologie. Utrecht: FMS, 2018; Available from: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/medisch_specialistische_revalidatie_bij_oncologie/algemeen.html.
- International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). Available from: https://www.ichom.org/patient-centered-outcome-measures/#Oncology.
- Rijksoverheid. Integraal Zorg Akkoord – Samenwerken aan gezonde zorg. 2022.
- Radloff LS. The CES-D Scale: a self-report depression scale for research in the general population. Applied psychological measurement 1977;1:385-401.
- Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67(6):361-70.
- Tuinman MA, Gazendam-Donofrio SM, Hoekstra-Weebers JE. Screening and referral for psychosocial distress in oncologic practice: use of the Distress Thermometer. Cancer 2008;113(4):870-8.
- Smets EM, et al. The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. J Psychosom Res 1995;39(3):315-25.
- Purcell A, et al. Determining the minimal clinically important difference criteria for the Multidimensional Fatigue Inventory in a radiotherapy population. Support Care Cancer 2010;18(3):307-15.
- Osoba D, et al. Interpreting the Significance of Changes in Health-Related Quality-of-Life Scores. J Clin Oncol 2023;41(35):5345-50.
- Law M, et al. The Canadian occupational performance measure: an outcome measure for occupational therapy. Can J Occup Ther 1990;57(2):82-7.
- Granger CL, et al. Functional capacity, physical activity and muscle strength assessment of individuals with non-small cell lung cancer: a systematic review of instruments and their measurement properties. BMC Cancer 2013;13:135.
- Jarden M, et al. Multimodal intervention integrated into the clinical management of acute leukemia improves physical function and quality of life during consolidation chemotherapy: a randomized trial ‘PACE-AL’. Haematologica 2016;101(7):e316-9.
- Jones L, et al. Rehabilitation in advanced, progressive, recurrent cancer: a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage 2013;46(3):315-325 e3.
- Cho OH, Yoo YS, Kim NC. Efficacy of comprehensive group rehabilitation for women with early breast cancer in South Korea. Nurs Health Sci 2006;8(3):140-6.
- Atema V, et al. Treatment for an adjustment disorder after cancer: results of a Dutch study. Ned Tijdschr Geneeskd 2023;167.
Trefwoorden: MSR bij oncologie; richtlijn; kanker-gerelateerde vermoeidheid.
Gerelateerde artikelen NTR
Evaluatie van medisch specialistische revalidatie bij oncologie
De eerste praktijkervaringen met de recent ontwikkelde ‘onco carrousel’ in het UMC Utrecht
Krachttraining en beweging tijdens prostaatkanker
Beweeginterventies tijdens en na chemotherapie
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
Indrukwekkende illustraties van een behandeltraject
Geïntegreerde revalidatiezorg in Friesland
Door goed te plannen raak ik niet uitgeput
