20 september 2022

Visie van de VRA Werkgroep Hersenletsel Revalidatie (WHR)

Spasticiteitsbehandeling behoort bij uitstek tot het werkveld van revalidatieartsen. Extracorporele Shock Wave Therapie (ESWT) wordt toenemend ingezet als een nieuwe behandeling bij spasticiteit, in het bijzonder door fysiotherapeuten in de eerste lijn. De wetenschappelijke literatuur over de effectiviteit van ESWT bij spasticiteit is de afgelopen jaren gegroeid. Het is van belang dat revalidatieartsen de opkomst van ESWT in de praktijk en in de wetenschappelijke literatuur volgen, en wanneer verantwoord deze behandeling toevoegen aan hun therapeutisch arsenaal. In dit artikel willen we een beknopte introductie geven over ESWT als behandeling van spasticiteit, de veronderstelde werkingsmechanismen bespreken, en enkele handvatten bieden voor de eventuele inzet van ESWT in de praktijk.

Auteurs
DR. P.J. (PHILIP) HOMBURG
Revalidatiearts, LUMC, Leiden
DRS. M. (MIRJAM) KOUWENHOVEN
Revalidatiearts, De Hoogstraat Revalidatie, Utrecht
DRS. A.D. (RADHA) RAMBARAN MISHRE Revalidatiearts, Basalt Delft & Reinier de Graaf Ziekenhuis, Delft

Namens de Werkgroep Hersenletsel Revalidatie (WHR) van de VRA.

Correspondentie

De afgelopen jaren zijn er verschillende weten­schappelijke studies, systematische reviews en meta-analyses verschenen die een positief effect laten zien van Extra-corporele Shock Wave Therapie (ESWT) bij de behandeling van spasticiteit.1-4 De meeste studies beschrijven positieve effecten op stoornisniveau zoals verbetering van de gewrichtsmobiliteit en vermindering van weerstand tegen passief bewegen. Deze effecten hebben mogelijk ook een positieve uitwerking op activiteiten- en participatie­niveau. Er zijn echter nog weinig studies die de laatstgenoemde uitkomstmaten hebben onderzocht.
In een systematische review uit december 2020 wordt geconcludeerd dat ESWT bij spasticiteit een positief effect heeft op de motorische functie en motorische beperkingen, de functionele onafhanke­lijkheid en de daaruit voortvloeiende activiteiten in het dagelijks leven van patiënten met een CVA.5 Tegelijkertijd wordt in deze studie aangegeven dat vanwege de heterogeniteit van de parameters in de gebruikte ESWT-protocollen, zoals aantal sessies, duur, aantal schokgolven, energie en frequentie, er nader onderzoek nodig is om vast te stellen welke behandelpara­meters de beste resultaten geven. Voor het behandelen van andere indicaties zoals dystonie, en verschillende andere diagnose­groepen zoals multiple sclerose en dwarslaesie is minder wetenschappelijk bewijs beschikbaar.
Uit een enquête die in maart 2022 is gehouden onder leden van de WHR blijkt dat een groot deel van de respondenten patiënten met spasticiteit verwijst naar eerstelijns fysiotherapeuten voor ESWT-behandeling (82,6%) of deze behandeling binnen de eigen revalidatie­instelling uitvoert (65,2%).6

Modaliteiten

Bij ESWT wordt gebruik gemaakt van hoogfrequente schokgolven via een transducer. De twee meest gebruikte technieken zijn:

In de onderzoeken die besproken worden in dit artikel is gebruik gemaakt van zowel gefocusseerde als van radiale ESWT. Voor de leesbaarheid gebruiken we in dit artikel de meer algemene gebruikte term ESWT, afgewisseld met shockwave therapie.

Mogelijke werkingsmechanismen van ESWT bij spasticiteit

De afgelopen decennia zijn er verschillende pogingen gedaan om spasticiteit te definiëren, variërend van ‘smalle’ definities van spasticiteit zoals die van Lance (1980) tot brede definities zoals die van het SPASM-consortium (2005).7-9 De publicatie European consensus on the concepts and measurement of the pathophysiological neuromuscular responses to passive muscle stretch bespreekt verschillende neurale en non-neurale (spier)componenten die een rol kunnen spelen bij spasticiteit (figuur 1).10 Naar aanleiding van een consensus-discussie wordt hierin de voorkeur gegeven aan de term hyper-resistance boven hypertonie of spasticiteit. Hyper-resistance kan worden vertaald als verhoogde weerstand en nader worden gedefinieerd als een verstoorde neuromusculaire reactie bij passieve rek. Het omvat zowel neurale als niet-neurale componenten, waarbij spasticiteit geschaard wordt onder de neurale com­ponenten. De niet-neurale componenten betreffen de weefselstijfheid van spier­weefsel als gevolg van veranderingen in weefselelasticiteit, weefselviscositeit, spierverkorting en spieratrofie.

Figuur 1. Conceptueel kader van pathofysiologische neuromusculaire reacties op passieve spierrekking (Van den Noort et al. 2017).10

Figuur 2. Elektronenmicroscopische opnamen van neuromusculaire verbindingen (NMJ’s) van gastrocnemius spieren van ratten die zijn behandeld met ESWT. Vergeleken met de normale NMJ’s in controlespieren (a,c) is er uitgebreide schade zichtbaar aan NMJ’s in de kuitspieren van ratten die zijn behandeld met ESWT (b,d). Er is geen schade zichtbaar aan de spiervezels van de behandelde ratten. (Kenmoku et al. 2018).11

De  mogelijke werkingsmechanismen van ESWT bij spasticiteit zijn in een beperkt aantal studies onderzocht. Uit een onder­zoek waarin het effect van ESWT op de kuitspieren van ratten werd onderzocht, blijkt dat na behandeling de motor-eindplaatjes selectief beschadigd raken (figuur 2).11 Dit impliceert dat ESWT zou moeten werken op de neurale component van spasticiteit door verstoring van de neuromusculaire verbindingen.

Een andere neurale verklaring voor de werking van ESWT bij spasticiteit is dat drukgolven enzymatische en niet-enzymatische stikstofoxide (NO) synthese kunnen induceren.12 NO is betrokken bij de vorming van neuromusculaire verbindingen in het perifere zenuwstelsel, neurotransmissie en synaptische plasticiteit. NO heeft zowel toxische als neuro-protectieve eigenschappen.13,14
Een zuiver neuraal werkingsmechanisme bij ESWT als behandeling van spasticiteit staat echter ter discussie. Manganotti et al. vonden in hun onderzoek geen tekenen van denervatie tijdens naald-elektromyografie in met shockwave behandelde spieren.15 De auteurs trekken daarom een zuiver neuraal werkingsmechanisme in twijfel, en suggereren dat er een non-neurale verklaring moet zijn voor de werking van ESWT, zoals een verandering in de passieve stijfheid van spieren.
Bij observaties in de praktijk en in de literatuur wordt na ESWT geen krachtverlies gezien.2,16,17 Dit maakt een zuiver neuraal werkingsmechanisme door destructie van neuromusculaire verbindingen ook minder waarschijnlijk. Een recent onder­zoek heeft het effect van ESWT op zowel neurale als non-neurale componenten van spasticiteit onderzocht.18 In dit onderzoek verminderden direct na behandeling de non-neurale viscositeit en stijfheid, en nam de spiertonus significant af. Op basis van deze bevindingen stellen de auteurs dat ESWT effectief kan zijn bij het behandelen van de non-neurale componenten van spasticiteit.

De praktijk

Doel van de ESWT-behandeling

Het verminderen van verhoogde weer­stand in spastische spieren en de klachten die hieraan zijn gerelateerd, en het verminderen van contracturen.

Behandeling

Het is nog niet duidelijk hoeveel behande­lingen nodig zijn voor een optimaal effect. Ook andere parameters in ESWT-protocol-len zoals het aantal schokgolven, energie en frequentie variëren in de literatuur.2 De eerste ervaringen met ESWT bij spasticiteit in enkele revalidatiecentra zijn gebaseerd op onderstaand behandelschema:19

Mogelijke bijwerkingen

De bijwerkingen van ESWT zijn vooral gerelateerd aan het mechanische karakter en onschuldig van aard. Kleine opper­vlakkige hematomen, roodheid van de huid en petechiën zijn beschreven.2,16,17 Verder kan de behandeling wat ongemak geven. Hierbij moet worden opgemerkt dat meerdere studies de bijwerkingen niet rapporteren. De langetermijneffecten zijn nog niet bekend.

Duur effect

De effecten van ESWT bij spasticiteit houden volgens diverse onderzoeken vier tot zestien weken aan, waarbij een gemiddelde van twaalf weken wordt aangegeven.15 In de praktijk wordt er door revalidatieartsen binnen de WHR echter een wisselende effectduur gezien.6

Indicaties ESWT

In het systematisch review van Martinez et al. werd ESWT het meest toegepast op de m. soleus en m. gastrocnemius (16 studies), m. flexor carpi radialis en m. flexor carpi ulnaris (6 studies) en de m. biceps brachii (3 studies). Enkele studies keken naar de toepassing op de intrinsieke handspieren en vingerflexoren (2 studies) en de m. subscapularis (1 studie).5 Hierbij dient opgemerkt te worden dat door de aard van de techniek bij ESWT eerder een spierloge dan een specifieke spier behandeld wordt.

Contra-indicaties

Meetinstrumenten

Voor klinimetrie bij ESWT verwijzen we naar het onderdeel ‘Evaluatie van spasticiteit’ van de richtlijn cerebrale en/of spinale spasticiteit.20

Visie VRA Werkgroep Hersenletsel Revalidatie (WHR)

ESWT is een nieuwe ontwikkeling voor de behandeling van spasticiteit na een CVA. De beschikbare wetenschappelijk literatuur laat een positief effect zien en tot op heden geen ernstige bijwerkingen. Wij delen de visie van Dymarek et al. dat de gepubli­ceerde klinische onderzoeken nog van onvoldoende kwaliteit en betrouwbaarheid zijn om definitieve conclusies over de toegevoegde waarde van ESWT te kunnen trekken.2 Een multicenter, prospectief, gerandomiseerd en placebo-gecontroleerd onderzoek van hoge methodologische kwaliteit zou duidelijkheid kunnen geven over de daadwerkelijke toegevoegde waarde van ESWT op stoornis-, activiteiten-en participatieniveau. Ook is er behoefte aan een betere registratie van de bijwerkingen, effectduur en behandelparameters. Aanvullend verklarend onderzoek kan meer duidelijkheid geven over het werkings­mechanisme van ESWT op de neurale en non-neurale componenten van spasticiteit, en daarmee bijdragen aan een beter advies over de rol van ESWT binnen het therapeutisch spectrum. Tot slot is het van belang dat bij revisie van de richtlijn cerebrale en/of spinale spasticiteit de kwaliteit van de literatuur over ESWT bij spasticiteit wordt beoordeeld en er aanbevelingen worden gegeven.

Naast de wetenschappelijke realiteit is er de behandelpraktijk. ESWT wordt namelijk in steeds meer eerstelijns fysiotherapiepraktijken aangeboden, patiënten vragen ernaar, en ook binnen de MSR wordt met shockwave therapie geëxperimenteerd. Binnen deze ontwikkeling hebben revalidatieartsen de verantwoordelijkheid om patiënten te informeren over het wetenschappelijk bewijs en de gevestigde alternatieven voor ESWT. In lijn met de richtlijn cerebrale en/of spinale spasticiteit stellen wij dat botulinetoxine op dit moment het middel van eerste keus blijft voor focale spasmolyse.20 Wel stelt de WHR dat ESWT mede vanwege het gunstige bijwerkingenprofiel als behandeloptie kan worden overwogen. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan situaties waarin de patiënt zelf een uitgesproken voorkeur heeft voor shockwave therapie.

Wanneer revalidatieartsen patiënten voor ESWT verwijzen naar de eerste lijn, raadt de WHR aan om afspraken te maken over de verwijzing, indicatiestelling, behandel­protocol, te behandelen spieren, evaluatie, complicatieregistratie en terugrapportage. Ook adviseren we een behandelpauze te overwegen voor andere spasticiteits-behandelingen om het effect van ESWT zuiver te kunnen beoordelen. Eerstelijns fysiotherapiepraktijken die shockwave bij spasticiteit toepassen zijn terug te vinden op de zorgkaart van Fyzzio.nl: https://www.fyzzio.nl/kennis/shockwave-therapie-bij-spasticiteit-een-nieuwe-behandeling-ook-voor-jouw-patienten/

De WHR ziet ESWT niet als een stand alone behandeling, maar als onderdeel van een behandelplan waarbij vooraf gestelde doelen geëvalueerd worden. Vanwege het ontbreken van langetermijnervaring adviseren wij om patiënten die voor ESWT verwezen worden naar de eerste lijn, over een langere termijn te controleren, ook bij initieel positieve resultaten.

Dankwoord

We danken Nathalie Draulans en Fabienne Schillebeeckx voor hun suggesties bij dit artikel.

Referenties

  1. Mihai EE, Dumitru L, Mihai IV, Berteanu M. Long-Term Efficacy of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Lower Limb Post-Stroke Spasticity: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Med 2020;10(1):86.
  2. Dymarek R, Ptaszkowski K, Ptaszkowska L, et al. Shock Waves as a Treatment Modality for Spasticity Reduction and Recovery Improvement in Post-Stroke Adults – Current Evidence and Qualitative Systematic Review. Clin Interv Aging 2020;15:9-28.
  3. Oh JH, Park HD, Han SH, Shim GY, Choi KY. Duration of Treatment Effect of Extracorporeal Shock Wave on Spasticity and Subgroup-Analysis According to Number of Shocks and Application Site: A Meta-Analysis. Ann Rehabil Med 2019;43(2):163-77.
  4. Hsu PC, Chang KV, Chiu YH, Wu WT, Özçakar L. Comparative Effectiveness of Botulinum Toxin Injections and Extracorporeal Shockwave Therapy for Post-Stroke Spasticity: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. EClinicalMedicine 2021;43:101222.
  5. Martínez IM, Sempere-Rubio N, Navarro O, Faubel R. Effectiveness of Shock Wave Therapy as a Treatment for Spasticity: A Systematic Review. Brain Sci 2020;11(1):15.
  6. ESWT enquête WHR, maart 2022. https://www.revalidatiekennisnet.nl/.
  7. Lance JW. The control of muscle tone, reflexes, and movement: Robert Wartenberg Lecture. Neurology 1980;30(12):1303-13.
  8. Sanger TD, Delgado MR, Gaebler-Spira D, Hallett M, Mink JW; Task Force on Childhood Motor Disorders. Classification and definition of disorders causing hypertonia in childhood. Pediatrics 2003;111(1):e89-97.
  9. Pandyan AD, Gregoric M, Barnes MP, et al. Spasticity: clinical perceptions, neurological realities and meaningful measurement. Disabil Rehabil 2005;27(1-2):2-6.
  10. Van den Noort JC, Bar-On L, Aertbeliën E, et al. European consensus on the concepts and measurement of the pathophysiological neuromuscular responses to passive muscle stretch. Eur J Neurol 2017;24(7):981-e38.
  11. Kenmoku T, Nemoto N, Iwakura N, et al. Extracorporeal shock wave treatment can selectively destroy end plates in neuromuscular junctions. Muscle Nerve 2018;57(3):466-72.
  12. Mariotto S, Cavalieri E, Amelio E, et al. Extracorporeal shock waves: from lithotripsy to anti-inflammatory action by NO production. Nitric Oxide 2005;12(2):89-96.
  13. Gracies JM. Pathophysiology of spastic paresis. I: Paresis and soft tissue changes. Muscle Nerve 2005;31(5):535–51.
  14. Blottner D, Lück G. Just in time and place: NOS/NO system assembly in neuromuscular junction formation. Microsc Res Tech 2001;55(3):171-80.
  15. Manganotti P, Amelio E. Long-term effect of shock wave therapy on upper limb hypertonia in patients affected by stroke. Stroke 2005;36(9):1967-71.
  16. Li TY, Chang CY, Chou YC, et al. Effect of Radial Shock Wave Therapy on Spasticity of the Upper Limb in Patients With Chronic Stroke: A Prospective, Randomized, Single Blind, Controlled Trial. Medicine (Baltimore) 2016;95(18):e3544.
  17. Wang T, Du L, Shan L, et al. A Prospective Case-Control Study of Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy for Spastic Plantar Flexor Muscles in Very Young Children With Cerebral Palsy. Medicine (Baltimore) 2016;95(19):e3649.
  18. Leng Y, Lo WLA, Hu C, et al. The Effects of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Spastic Muscle of the Wrist Joint in Stroke Survivors: Evidence From Neuromechanical Analysis. Front Neurosci 2021;14:580762.
  19. Extracorporele shockwave therapie (ESWT) behandelprotocol volwassenen, De Hoogstraat
  20. Nederlandse richtlijn cerebrale en/of spinale spasticiteit; 2016.