De afgelopen twee decennia heeft er internationaal een paradigmashift plaatsgevonden in het begrip van en denken over mensen met een functioneel neurologische stoornis (FNS). In dit artikel vatten we de wetenschappelijk inzichten rondom FNS beknopt samen, en bediscussiëren we de mogelijke implicaties voor medisch specialistische revalidatie (MSR).

Auteurs
DR. J.H. ( JORIK) NONNEKES
Revalidatiearts, Radboudumc en Sint Maartenskliniek

PROF. DR. A.M.C.F. ( JEANINE) VERBUNT
Hoogleraar revalidatiegeneeskunde, MaastrichtUMC

PROF. DR. V. (VINCENT) DE GROOT
Hoogleraar revalidatiegeneeskunde, AmsterdamUMC

Bij patiënten met een FNS zijn er uitvalsverschijnselen, zoals krachtsvermindering, spraakproblemen of loopstoornissen.^1,2 De diagnose wordt gesteld door het identificeren van inconsistenties passend bij FNS. Voorbeelden van inconsistenties zijn krachttesten die op de bank niet lukken (bijvoorbeeld strekken van de knie), maar in een functionele setting (bijvoorbeeld squatten) wel; of een onverklaarbare variatie in ernst van symptomen in de tijd. FNS komt veel voor, zowel geïsoleerd als in combinatie met een andere neurologische aandoeningen (ongeveer 12% van de mensen met een neurologische aandoening heeft een FNS-component).³

Nieuwe wetenschappelijke inzichten rondom FNS

In het recente verleden beschouwde men FNS het gevolg van traumatische levensgebeurtenissen of andere psychologische stressoren. Om de diagnose te kunnen stellen, was de aanwezigheid van een psychologische stressor vereist. FNS werd vaak aangeduid als ‘conversiestoornis’ of ’psychogene stoornis’.⁴ Wetenschappelijke studies laten echter zien dat psychologische stressoren slechts voorkomen bij een deel van de patiënten.⁵ Sinds 2015 is een psychologische stressor geen diagnostisch criterium meer, en wordt de diagnose gesteld op basis van de aanwezigheid van inconsistenties en incongruenties in de klinische presentatie.¹ Psychische factoren kunnen uiteraard, net als bij andere aandoeningen, wel een rol spelen bij het in stand houden van de symptomen en hun invloed uitoefenen op de ervaren beperkingen in het dagelijks leven.

Op basis van wetenschappelijke studies wordt FNS nu gezien als een aandoening waarbij de bewegingssturing gestoord is, doordat patiënten te veel prioriteit geven aan feedforward sturing ten opzichte van feedback sturing.^6,7 Bewegingssturing vereist een continue interactie tussen cognitie, perceptie en actie.⁸ Cognitie omvat de aandacht, leerervaring en planning die nodig is voor doelgericht bewegen: op basis van eerdere bewegingservaring wordt een inschatting gemaakt hoe de beweging gemaakt moet worden (dit noemt men feedforward sturing). Perceptie omvat integratie van sensore informatie van de daadwerkelijke beweging tot betekenisvolle informatie, en hiermee kan een beweging zo nodig aangepast worden (dit noemt men feedback sturing). Onder andere in de pariëtale cortex wordt op basis van sensore informatie een feedback model gemaakt, dat wordt vergeleken met het feedforward model: als deze modellen overeenkomen, is de beweging volgens plan verlopen. Bij een mismatch tussen het feedforward en feedback model moet de beweging bijgestuurd worden en wordt ook het toekomstig feedforward model aangepast. Het vergelijken tussen feedback en feedforward modellen leidt ertoe dat we controle hebben over onze bewegingen, en dat ook zo ervaren.

‘Onvoldoende oog voor nieuwe
wetenschappelijke ontwikkelingen
ten aanzien van FNS’

We lichten bovenstaande toe aan de hand van een voorbeeld: als we een koffer optillen, maken onze hersenen een inschatting van de kracht die daarvoor nodig is. Een feedforward model wordt gemaakt in de frontale cortex, en dit wordt gebruikt om de beweging te starten. Als de koffer veel lichter is dan gedacht, ontstaat een te heftige beweging. Sensore informatie wordt geïntegreerd in pariëtale cortex, en er blijkt dan een mismatch tussen het feedforward en feedback model te zijn. De beweging wordt bijgestuurd, en een toekomstig feedforward model wordt aangepast. De volgende keer dat we de koffer optillen wordt de beweging accurater uitgevoerd. Bij alle bewegingen die we maken, vindt bovenstaand proces plaats.

Er is overtuigend wetenschappelijk bewijs dat bij mensen met een FNS er onbewust te veel waarde wordt gehecht aan het feedforward model, en te weinig waarde aan het feedback model. Met andere woorden, een mismatch tussen beide modellen heeft onvoldoende consequenties. Bij het maken van een beweging wordt bij mensen met FNS abnormale pariëtale activiteit gezien.⁹ Doordat het feedforward model vervolgens onvoldoende wordt aangepast, wordt het steeds minder accuraat en ontstaan er problemen in het aansturen van bewegingen. Daarnaast krijgen patiënten het gevoel onvoldoende controle te hebben over de bewegingen.

State-of-the-art behandeling van FNS

Ten eerste is het van belang dat FNS snel herkend wordt, en de diagnose gesteld wordt op positieve gronden (de aanwezigheid van inconsistenties). Mensen moeten vervolgens uitleg krijgen over het onderliggende mechanisme van FNS.¹⁰ Tijdige en goede uitleg over het onderliggend mechanisme is gunstig voor de functionele prognose, en voor een deel van de patiënten is uitleg al afdoende om te verbeteren.¹
Evidentie vanuit gerandomiseerde klinische trials laat zien dat mensen baat hebben bij fysiotherapie en cognitief gedragsmatige interventies.^1,12-14 Binnen de fysiotherapie ligt de focus op het gebruik van sensore informatie in het bijsturen van bewegingen: het gebruik van feedback sturing wordt weer aangeleerd. Visuele input kan hierbij helpen. De nadruk ligt op de kwaliteit van de beweging en niet op de kwantiteit. Binnen de psychologische ondersteuning ligt de focus op hinderlijke cognities en emoties die de prioritering van feedforward sturing in stand houden. Bij complexe problematiek lijkt een integrale benadering in de behandeling daarom van belang.

Rol van medisch specialistische revalidatie

Als revalidatieartsen richten we ons op aandoeningen waarbij er is sprake is van complexe, met elkaar samenhangende problemen van functies als motoriek, sensoriek, cognitie en gedrag, die een impact hebben op activiteiten- en participatieniveau. Daarnaast moet er op basis van wetenschappelijke en/of professionele kennis aangenomen kunnen worden dat interdisciplinaire MSR de meest doelmatige behandeling is om de impact van de aandoening te verminderen. Op basis van deze definitie van de inhoud van ons vak, het feit dat er wetenschappelijk support is voor een neurofysiologisch verklaringsmodel voor FNS en het gegeven dat de positieve effecten van (multidisciplinaire) paramedische interventies meermaals zijn aangetoond, rijst de vraag of er binnen de MSR voldoende opgekomen wordt voor mensen met FNS. Wij zijn van mening dat wij als beroepsgroep onvoldoende oog hebben voor nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen ten aanzien van deze patiëntengroep, en dat er teveel vastgehouden wordt aan reeds gedateerde denkbeelden. We beogen heel nadrukkelijk niet dat alle mensen met FNS binnen de MSR gezien moeten worden, maar volgens de principes van matched care zou een deel van de patiënten wel voordeel kunnen hebben van onze expertise. Specifiek denken we daarbij bijvoorbeeld aan mensen met neurologische comorbiditeit, mensen die onvoldoende uitkomen met alleen gespecialiseerde fysiotherapie in de eerste lijn, en mensen zonder psychiatrische comorbiditeit. We hopen dat dit artikel tot reflectie aanzet, en implicaties heeft voor de dagelijkse klinische praktijk van ons vak.

Take home message

• FNS komt veel voor, zowel geïsoleerd als in combinatie met andere neurologische aandoeningen.
• De diagnose wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van inconsistenties en incongruenties in de klinische presentatie.
• Mensen met een FNS hechten onbewust te veel waarde aan feedforward (bewegings)sturing, en te weinig waarde aan het feedback sturing.
• Tijdige en goede uitleg over het onderliggend mechanisme is gunstig voor de functionele prognose.
• Mensen met FNS hebben daarnaast baadt bij fysiotherapie en cognitief gedragsmatige interventies.
• Wij zijn van mening dat een deel van de patiënten met FNS voordeel heeft van expertise binnen de medisch specialistische revalidatie.

Acknowledgement

Dank aan prof. dr. Sander Geurts voor kritisch meelezen.