28 januari 2025

Diabetische voetzorg in Nederland is verre van optimaal. Er is te weinig awareness en in veel ziekenhuizen ontbreekt een volledig multidisciplinair team, waardoor de aspecten hyperglycemie, infectie, vaatstatus en offloading, inclusief reconstructiemogelijkheden niet allemaal even goed geborgd zijn. Gevolg is vaak veel ellende voor de patiënt, en zelfs onnodige amputaties. Met name op het gebied van gestoorde biomechanica (offloading) en mogelijkheden om dit te reconstrueren is nog veel verbetering mogelijk. Tijd voor verandering.

Auteurs
DRS. W (WOUTER) BREKELMANS
Wondarts Alrijne Ziekenhuis

DRS. R.J. (ROBIN) BROUWER
Wondarts Alrijne Ziekenhuis

DR. B.L.S. (BOUDEWIJN) BORGER VAN DER BURG
(Vaat)chirurg Alrijne Ziekenhuis

DRS. J.A. (CONNY) DE HEER
Revalidatiearts, Basalt

DRS. W. (WILBERT) VAN LAAR
Orthopedisch chirurg Alrijne Ziekenhuis

Correspondentie

Het diabetische voetulcus (DFU) is een ernstige complicatie van diabetes mellitus (DM). Een DFU heeft een aanzienlijke impact op de fysieke functie, morbiditeit en gezondheidszorgkosten.1,2 De morbiditeit wordt deels bepaald door ischemie, die aanwezig is bij 49% van deze patiënten. Tevens raakt 58% van de DFUs geïnfecteerd, met een hoger risico op amputatie.3 Het risico op een recidief na een DFU is hoog, met een recidiefpercentage van 40% binnen één jaar en ongeveer 60% binnen drie jaar.4 In de praktijk blijkt het vaak moeilijk om een recidief DFU te voorkómen enkel door middel van schoeisel, inlegzolen en passende voetzorg. Ook is de naleving van deze maatregelen door de patiënt wisselend.5 De hoge recidiefpercentages van DFU kunnen daarnaast deels worden verklaard door het onbehandeld laten van de mogelijk onderliggende standsafwijkingen.6
De focus van dit artikel ligt op het herkennen van deze onderliggende standsafwijkingen, en de rol van chirurgische behandeling ervan.

Etiologie

De belangrijkste factoren die ten grondslag liggen aan het ontwikkelen van een DFU zijn polyneuropathie (sensibel, motorisch en autonoom), perifeer arterieel vaatlijden, infectie en hyperglycemie.4,7-10 Daarom is het belangrijk patiënten met een DFU multidisciplinair te behandelen, waarbij operatieve reconstructies tevens tot het arsenaal behoren (kader 1).
Als complicatie van de diabetes ontstaan er standsveranderingen van de voet. Bijvoorbeeld door het limited joint mobility syndrome (LJMS) als gevolg van hyperglycemie of standsafwijkingen door krachtverlies bij onderliggende motorische neuropathie. LJMS is een aandoening gekenmerkt door een beperkte beweeglijkheid van de gewrichten, vaak gepaard gaand met stijfheid en pijn. Ook eerder uitgevoerde mineure amputaties, zoals amputatie van één of meerdere tenen, kunnen grote gevolgen hebben voor de biomechanica en de stand van de voet waardoor een ulcus niet geneest dan wel recidiveert.
Chirurgische reconstructies zijn gericht op het optimaliseren van de biomechanica, zodat er een goed belastbare voet ontstaat, of zo goed als mogelijk wordt behouden, met een zo gelijk mogelijke drukverdeling plantair. De meest voorkomende afwijkingen zullen we kort bespreken.

KADER 1. Basisprotocol Alrijne diabetic foot multidisciplinary team.
IWGDF= International Working Group Diabetic Foot.

Gevolgen LJMS

Een zeer belangrijk onderdeel van de multifactoriële etiologie van DFU is de toename van hoge piek plantaire druk als gevolg van het ontstaan van het LJMS.11,12 Dit wordt verondersteld het gevolg te zijn van niet-enzymatische glycosylering, die de structuur en functie van collageen in bindweefsels, zoals pezen en fascia, verandert, wat leidt tot stijfheid.13,14 Ook in de achillespees vindt deze glycolysering plaats, waardoor microscopische veranderingen plaatsvinden. Het gevolg van deze verandering is een verkorting van de achillespees met hierdoor een beperking van de dorsaalflexie en een verhoogde plantaire druk.15).

Gevolgen van krachtsverlies door diabetische perifere polyneuropathie

Ongeveer 30-50% van de patiënten met DM ontwikkelt diabetische perifere polyneuropathie. Een gevolg hiervan is atrofie van spieren, vermindering van spierkracht met zelfs 15-30% spierkrachtvermindering van de dorsaalflexoren van de enkel.16

Peroneus zwakte
Door zwakte van de peroneus musculatuur kan er een progressieve equinovarus optreden ten gevolge van de verkorting van de triceps surae. Progressieve laterale voorvoetbelasting is het gevolg, met vaak een niet genezend of recidiverend ulcus aan de laterale zijde van de voorvoet.
Progressieve equinovarus is ook een veelvoorkomend probleem na een Chopart of Lisfranc amputatie door iatrogeen verlies van de peroneus pees en soms de tibialis anterior pees, en het peroperatief niet juist balanceren van de stomp.17

Tibialis anterior zwakte
Krachtsvermindering van de tibialis anterior pees veroorzaakt milde zwakte van de voetheffers. Een gevolg hiervan is recruitment van de m extensor hallucis longus (EHL) waardoor er een klauwstand van de hallux ontstaat en diepstand van het caput van metatarsale I met hoge druk ter plaatse van de plantaire zijde. Een niet genezend of recidiverend ulcus ter plaatse is dan een veelvoorkomend gevolg.

Behandeling afwijkende biomechanica

De eerste keus voor de behandeling van standsafwijkingen is over het algemeen een aangepaste of opmaatgemaakte schoen. Echter bij recidiverende ulcera of hoog risico op recidief kunnen verschillende ingrepen overwogen worden afhankelijk van de onderliggende pathologie.

Verkorting triceps surae
Het behandelen van een spitsvoet door verkorting van de m. triceps surae kan op verschillende niveaus, en voor succesvolle behandeling is de locatie van de verkorting essentieel. De m. triceps surae bestaat uit de m. gastrocnemius en de m. soleus en de verkorting kan in alleen de m. gastrocnemius aanwezig zijn of in beide spieren. Om geen onnodige insufficiëntie van de kuitmusculatuur te veroorzaken met verhoogde hakbelasting is het belangrijk om alleen daar te verlengen waar de verkorting aanwezig is. Dus of geïsoleerd de gastrocnemius, door middel van bijvoorbeeld een gastrocnemicus release of gastrocnemicus slide,18 of de gehele achillespees met een percutane achillespeesverlenging.19

De Silverkjoild-test wordt gebruikt om te differentiëren tussen een geïsoleerde m. gastrocnemius of een volledige m. triceps surae verkorting.20
De impact van deze achillespeesverkorting op de genezing en het recidief van het plantaire DFU is aangetoond in de vergelijkende studie van Mueller et all. tussen Total Contact Cast (TCC) en TCC met achillespeesverkorting.21 De gouden standaard voor de behandeling van plantaire voetulcera is een TCC.7,22 Dit heeft een succespercentage van 88% voor het genezen van neuropathische plantaire ulcera. Echter, na zeven maanden is het recidiefpercentage van een plantair ulcus 59% en na twee jaar bedraagt dit 81%. Indien er een percutane verlenging van de achillespees in combinatie met een TCC wordt toegepast heeft dit een succespercentage van 100% in wondsluiting.21 Nog belangrijker is dat het recidiefpercentage van de DFU bij deze procedure gedaald is tot 15% na zeven maanden en 38% na twee jaar.21 Een andere studie laat 92% succes (genezing ulcus) zien zonder recidief na twee jaar na een achillespeesverlenging bij een plantair ulcus.19 Indien een transmetatarsale amputatie wordt uitgevoerd in combinatie met een achillespeesverlenging, daalt het risico op een recidief van 35% naar 3% vergeleken met alleen een transmetarsale amputatie.23
De impact en de noodzaak om de spitsstand te behandelen in de genezing van het DFU en het recidiefrisico te verlagen is groot.

Peroneus zwakte
Bij een corrigeerbare afwijking (geen rigide enkel) kan in deze gevallen bijvoorbeeld een tibialis anterior pees transfer in combinatie met opheffen van een m. triceps surea verkorting een goede optie zijn om de voetstand te corrigeren waardoor de druk wordt weggenomen en het ulcus kan genezen.17,24

Tibialis anterior zwakte
Door het toepassen van de Jones procedure (transpositie van de EHL naar metatarsale I in combinatie met een IP artrodese) samen met het opheffen van de m triceps surae verkorting worden de diepstand gecorrigeerd van metatarsale I en de klauwhallux gecorrigeerd. Hierdoor wordt zo de druk weggehaald van het caput van metatarsale I en kan het ulcus genezen en recidief worden voorkomen.25

Minor Amputatie en impact biomechanica

Het behandeldoel is het voorkómen van (majeure) amputaties, wat van cruciaal belang is voor het behoud van de mobiliteit en kwaliteit van leven van de patiënt met een diabetische voet. Ondanks alle inzet zal een (partiële) amputatie soms toch noodzakelijk zijn. De biomechanische gevolgen zijn, ook bij een mineure amputatie, vaak enorm, met hierdoor verhoogde drukplekken en kans op nieuwe ulcera. Bijvoorbeeld na een hallux amputatie waar 60% van de patiënten binnen tien maanden een nieuwe amputatie moet ondergaan als gevolg van een transfer ulcus door de insufficiëntie van de eerste straal.26
Bij het uitvoeren van een partiële amputatie is het van essentieel belang om de impact van de amputatie op de biomechanica en de drukverdeling van de voet te overwegen. Dit vereist een anticipatie op deze gevolgen door het toepassen van de juiste procedures, zoals het niveau van amputatie, en het uitvoeren van aanvullende technieken ter verbetering van de balans. Deze benadering kan nieuwe complicaties helpen voorkomen, zoals beschreven in kader 2.

KADER 2. Alrijne Wondcentrum (AWC) Transmetatarsale voorvoetamputatie.

Multidisciplinaire aanpak

Onzes inziens is het noodzakelijk om alle factoren te optimaliseren. Bovenstaande besproken mogelijkheden tot reconstructie van de afwijkende biomechanica kunnen niet zonder de behandeling van de overige afwijkingen (vasculair, endocrien, infectieus). Gezien deze discipline-overstijgende factoren, is een multidisciplinair team essentieel voor een succesvolle behandeling van DFUs.27-30 Het Alrijne Wondcentrum is gespecialiseerd in triage, diagnose en behandeling van complexe wonden. Sinds 2019 is het multidisciplinaire team voor diabetische voet uitgebreid tot elf verschillende specialisten (kader 1). Gespecialiseerde en toegewijde wondartsen zijn de regiefunctionarissen, die de complete behandeling borgen en waar nodig collegae betrekken om de verschillende factoren te behandelen. De uitkomsten van de behandelingen bij DFUs in onze populatie zijn veelbelovend.31

Conclusie

De zorg voor patiënten met een diabetische voet kan en moet beter en moet zich niet alleen richten op wondgenezing, maar ook op het voorkómen van recidieven. Multidisciplinaire behandeling met zo nodig reconstructie van de stand is noodzakelijk om deze zware pathologie goed te kunnen behandelen en het hoge percentage recidieven te verminderen.

Referenties

  1. Meijer JW, Trip J, Jaegers SM, Links TP, Smits AJ, Groothoff JW, et al. Quality of life in patients with diabetic foot ulcers. Disability and rehabilitation 2001;23(8):336-40.
  2. Goodridge D, Trepman E, Embil JM. Health-related quality of life in diabetic patients with foot ulcers: literature review. Journal of wound, ostomy, and continence nursing : official publication of The Wound, Ostomy and Continence Nurses Society 2005;32(6):368-77.
  3. Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K, et al. High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study. Diabetologia 2007;50(1):18-25.
  4. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. The New England journal of medicine 2017;376(24):2367-75.
  5. Ababneh A, Finlayson K, Edwards H, Lazzarini PA. Factors associated with adherence to using removable cast walker treatment among patients with diabetes-related foot ulcers. BMJ open diabetes research & care 2022;10(1).
  6. Helm PA, Walker SC, Pullium GF. Recurrence of neuropathic ulceration following healing in a total contact cast. Archives of physical medicine and rehabilitation 1991;72(12):967-70.
  7. Lavery LA, Davis KE, Berriman SJ, Braun L, Nichols A, Kim PJ, et al. WHS guidelines update: Diabetic foot ulcer treatment guidelines. Wound repair and regeneration : official publication of the Wound Healing Society [and] the European Tissue Repair Society 2016;24(1):112-26.
  8. Bakker K, Apelqvist J, Lipsky BA, Van Netten JJ. The 2015 IWGDF guidance documents on prevention and management of foot problems in diabetes: development of an evidence-based global consensus. Diabetes/metabolism research and reviews 2016;32(1):2-6.
  9. Christman AL, Selvin E, Margolis DJ, Lazarus GS, Garza LA. Hemoglobin A1c predicts healing rate in diabetic wounds. The Journal of investigative dermatology 2011;131(10):2121-7.
  10. Chu YJ, Li XW, Wang PH, Xu J, Sun HJ, Ding M, et al. Clinical outcomes of toe amputation in patients with type 2 diabetes in Tianjin, China. International wound journal 2016;13(2):175-81.
  11. Mueller MJ, Diamond JE, Delitto A, Sinacore DR. Insensitivity, limited joint mobility, and plantar ulcers in patients with diabetes mellitus. Physical therapy 1989;69(6):453-9. Discussion 9-62.
  12. Lin SS, Lee TH, Wapner KL. Plantar forefoot ulceration with equinus deformity of the ankle in diabetic patients: the effect of tendo-Achilles lengthening and total contact casting. Orthopedics 1996;19(5):465-75.
  13. Grant WP, Sullivan R, Sonenshine DE, Adam M, Slusser JH, Carson KA, et al. Electron microscopic investigation of the effects of diabetes mellitus on the Achilles tendon. The Journal of foot and ankle surgery: official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons 1997;36(4):272-8. Discussion 330.
  14. Starkman HS, Gleason RE, Rand LI, Miller DE, Soeldner JS. Limited joint mobility (LJM) of the hand in patients with diabetes mellitus: relation to chronic complications. Annals of the rheumatic diseases 1986;45(2):130-5.
  15. Lavery LA, Armstrong DG, Boulton AJ. Ankle equinus deformity and its relationship to high plantar pressure in a large population with diabetes mellitus. Journal of the American Podiatric Medical Association 2002;92(9):479-82.
  16. Parasoglou P, Rao S, Slade JM. Declining Skeletal Muscle Function in Diabetic Peripheral Neuropathy. Clinical therapeutics 2017;39(6):1085-103.
  17. Reyzelman AM, Hadi S, Armstrong DG. Limb salvage with Chopart’s amputation and tendon balancing. Journal of the American Podiatric Medical Association 1999;89(2):100-3.
  18. Van Bael K, van der Tempel G, Claus I, Speybrouck S, de Coster J, de Laere S, et al. Gastrocnemius fascia release under local anaesthesia as a treatment for neuropathic foot ulcers in diabetic patients: a short series. Acta chirurgica Belgica 2016;116(6):367-71.
  19. Batista F, Magalhães AA, Nery C, Baumfeld D, Monteiro AC, Batista F. Minimally invasive surgery for diabetic plantar foot ulcerations. Diabetic foot & ankle 2011;2.
  20. Barouk P, Barouk LS. Clinical diagnosis of gastrocnemius tightness. Foot and ankle clinics 2014;19(4):659-67.
  21. Mueller MJ, Sinacore DR, Hastings MK, Strube MJ, Johnson JE. Effect of Achilles tendon lengthening on neuropathic plantar ulcers. A randomized clinical trial. The Journal of bone and joint surgery American volume 2003;85(8):1436-45.
  22. Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Fitridge R, Game F, et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes/metabolism research and reviews 2024;40(3):e3657.
  23. Bullock MJ, Gill CM, Thomas R, Blebea J. Concomitant Achilles Tendon Lengthening with Transmetatarsal Amputation for the Prevention of Late Forefoot Ulceration. The Journal of bone and joint surgery American volume 2022;104(19):1722-9.
  24. Ho T, Giurine JM. Tendon Transfers for Chronic Ulcerations in Diabetics. Podiatry Management 2019;november/december.
  25. Derner R, Holmes J. Jones Tendon Transfer. Clinics in podiatric medicine and surgery 2016;33(1):55-62.
  26. Murdoch DP, Armstrong DG, Dacus JB, Laughlin TJ, Morgan CB, Lavery LA. The natural history of great toe amputations. The Journal of foot and ankle surgery: official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons 1997;36(3):204-8; discussion 56.
  27. Driver VR, Madsen J, Goodman RA. Reducing amputation rates in patients with diabetes at a military medical center: the limb preservation service model. Diabetes care 2005;28(2):248-53.
  28. Huang DY, Wilkins CJ, Evans DR, Ammar T, Deane C, Vas PR, et al. The diabetic foot: the importance of coordinated care. Seminars in interventional radiology 2014;31(4):307-12.
  29. Musuuza J, Sutherland BL, Kurter S, Balasubramanian P, Bartels CM, Brennan MB. A systematic review of multidisciplinary teams to reduce major amputations for patients with diabetic foot ulcers. Journal of vascular surgery 2020;71(4):1433-46.e3.
  30. McDermott KM, Srinivas T, Abularrage CJ. Multidisciplinary approach to decreasing major amputation, improving outcomes, and mitigating disparities in diabetic foot and vascular disease. Seminars in vascular surgery 2023;36(1):114-21.
  31. Brekelmans W, van Laar W, Tolen NJ, Hoencamp R, Borger van der Burg BLS. Recurrent diabetic foot ulcers: Results of a maximal multidisciplinary approach including reconstructive foot/ankle surgery. International wound journal 2023;20(6):1866-73.

Gerelateerde artikelen NTR

‘We moeten van het idee af dat revalidatiegeneeskunde ziekenhuizen alleen maar geld kost’

Interview met Paulien Goossens, voorzitter VRA, en Martijn Klem, directeur Revalidatie Nederland Interview De doelgroep voor revalidatie neemt toe. Er…

Resultaten enquête ziekenhuisrevalidatieartsen

Wat vinden ziekenhuisrevalidatieartsen van hun werk? Revalidatieartsen die werken in het ziekenhuis waarderen het directe patiëntencontact, de samenwerking met andere…

Vroege revalidatie op en na de IC: een nieuwe manier van denken?

Dit artikel pleit voor een actieve rol van de revalidatiearts bij de behandeling van patiënten op de IC. Door revalidatiegeneeskundige…

De unieke rol van de revalidatiearts binnen een expertisecentrum van een UMC

Raakvlak Binnen de universitair medische centra (UMC’s) zijn er specifieke ExpertiseCentra voor Zeldzame Aandoeningen (ECZA’s) die door het ministerie van…

Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine

Revalideren in virtual reality? Ook met hersenletsel kan dat op een veilige manier

Revalidatieprofessionals zetten steeds vaker Virtual Reality in. Revalidanten kunnen dan in een veilige, stimulerende omgeving doelgericht trainen voor de ‘echte’…

Geertje kreeg na haar hersenletsel snel de juiste herstelzorg, maar dat is niet vanzelfsprekend

De behandeling van hersenletsel stopt niet als je ontslagen bent uit het ziekenhuis. Sterker nog: revalidatie is van essentieel belang…

Sinds de diagnose DCD krijgt Collin (8) veel meer begrip

Gemiddeld één kind per klas heeft DCD: Developmental Coordination Disorder. Toch wordt deze coördinatie-ontwikkelingsstoornis weinig herkend. Dit stelt ouders vaak…

Jongeren en revalideren? Meer aandacht voor het echte leven is noodzakelijk

Wat hebben jongeren écht nodig in hun revalidatie? Een team van ervaringsdeskundigen en professionals werkte in het project Zie Mij Nu &…