Wetenschappelijke publicatie

De mogelijkheden ten aanzien van het inzetten van e-health binnen onze revalidatiezorg zijn toegenomen en de COVID-19 pandemie heeft bijgedragen aan versnelde implementatie van e-health, ook voor revalidanten met niet-aangeboren hersenletsel. In dit artikel beschrijven we wat de huidige stand van zaken is: welke e-health wordt ingezet bij revalidanten met niet-aangeboren hersenletsel en hoe.

E-health gaat over digitale toepassingen in de zorg. De mogelijkheden van e-health-toepassingen ter ondersteuning en/of verbetering van revalidatiezorg zijn in de afgelopen jaren fors toegenomen,¹ ook voor patiënten met niet-aangeboren hersen letsel (NAH). De implementatie hiervan raakte in 2020 in een acute stroomversnelling door de COVID-19 pandemie, waarbij noodgedwongen gretig gebruik werd gemaakt van bestaande mogelijkheden (beeldbellen, digitale vragenlijsten, apps) om de revalidatiezorg op afstand te kunnen bieden.²
Deze (spoed)implementatie vond veelal plaats op lokaal niveau. Het delen van deze ervaringen op landelijk niveau kan waarde volle inzichten in de toepassing en implementatie van e-health binnen de revalidatie opleveren.³ Zodoende was het doel van deze studie om het huidige gebruik van e-health binnen de revalidatie in Nederland voor patiënten met NAH te inventariseren, en faciliterende en belemmerende factoren te identificeren.

Methoden

De auteurs van dit artikel stelden een enquête op over het gebruik van e-health-toepassingen. Hierin werd gevraagd naar locatie (ziekenhuis, revalida­tiecentrum of zelfstandig behandelcen­trum), en naar gebruik van beeldbellen, digitale vragenlijsten en apps. Ten aanzien van apps werd nader gevraagd welke apps werden gebruikt, door welke therapeuten, met welke begeleiding, en tegen welke kos­ten. Ook werd middels open vragen geïn­ventariseerd welke faciliterende en belem­merende factoren werden ervaren bij de implementatie van de apps.
In januari 2022 is de enquête per e-mail uitgezet onder de leden van de Werkgroep Hersenletsel Revalidatie (WHR) van de Nederlandse Vereniging van Revalidatie­artsen (VRA), waarbij tijdens de vergadering van de WHR een toelichting is gegeven over het doel en het betrekken van het revalidatieteam bij het invullen. Begin februari 2022 is een reminder verstuurd.

Resultaten

De enquête werd teruggestuurd door revalidatieartsen vanuit acht ziekenhuis­locaties (Maasstad, Maxima Medisch Centrum, Dijklander ziekenhuis, Meander Medisch Centrum, Rivieren ziekenhuis, Treant, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Bravis ziekenhuis) en tien revali­datiecentra (Adelante, Basalt, Universitair Medisch Centrum Groningen Beatrixoord, Vogellanden, De Hoogstraat Revalidatie, Reade, Roessingh Centrum voor Revalidatie, Klimmendaal Revalidatiespecialisten, Merem Medische Revalidatie, Militair Revalidatie Centrum Aardenburg).

Het gebruik van beeldbellen en digitale vragenlijsten

Ten tijde van het onderzoek werd door de revalidatieartsen in zeven van de acht ziekenhuizen en negen van de tien revali­datiecentra gebruik gemaakt van beeld­bellen met patiënten, variërend van ca. 1% tot 30% van de consulten. Hiervoor werd gebruik gemaakt van Zaurus, Beter Dichtbij, Starleaf, Facetalk, Zoom en Microsoft Teams. Ook teamleden, met name ergotherapeuten, logopedisten, maatschappelijk werkers en psychologen, maakten gebruik van beeldbellen. Bij slechts twee ziekenhuislocaties en vier revalidatiecentra werden digitale vragen­lijsten ingezet bij eerste consulten en/of start en einde van (poliklinische) revalidatie. Hierbij werd gebruik gemaakt van het patiëntenportaal in Hix, Roqua, SNAP of QuestManager. Er werd aangegeven dat het soms lastig is om aan het einde van de revalidatie digitale vragenlijsten af te nemen.

Het gebruik van apps en programma’s

Alhoewel we naar apps hebben gevraagd, werden veelal zowel de app als het bij­behorende programma gebruikt; voor het gemak wordt gesproken over app(s). Een overzicht van de gebruikte apps is weer­gegeven in tabel 1. De prijs van de apps varieerde van gratis tot 50 euro per patiënt. Zowel Telerevalidatie als Physitrack werden ingezet door fysiotherapeuten en soms ook door ergotherapeuten bij verschillende instellingen. Door maatschappelijk werkers en/of psychologen werden Therapieland en Minddistrict het meest gebruikt. Apps voor mindfulness oefeningen – zoals de VGZ-app – werden door verschillende disciplines ingezet. Het grootste aantal verschillende apps werd ingezet door logopedisten, waarbij de Speech Therapy App (STAPP) en DigiTaal het meest genoemd werden. Voor naasten werden twee opties genoemd: een Minddisctrict-module in onderzoeksfase en het Informatiepunt voor naasten op Afasienet.com. Opvallend was dat de apps veelal als extra middel worden ingezet, en maar zeer weinig als vervanging van (fysieke) therapie.

Faciliterende en belemmerende factoren

In tabel 2 en 3 zijn respectievelijk faciliterende en belemmerende factoren weergegeven.
Meest genoemd als faciliterende factoren waren de coronacrisis (8x), goede kartrekkers of key-users (6x) en tevredenheid c.q. enthousiasme van patiënten en therapeuten (6x).
Meest genoemde belemmerende factoren voor het gebruik van apps binnen de revalidatie waren: de extra tijd die het therapeuten kost om bekend te raken met de apps en om deze in te zetten (16x) en de kosten (8x) Er werd benoemd dat de apps niet voor alle NAH-patiënten geschikt waren: de patiënt moet over voldoende digitale vaardigheden en cognitieve vermogens beschikken en/of een naaste hebben die hierbij kan assisteren. Daarbij zijn sommige therapeuten minder digitaal vaardig, en is er soms weinig vertrouwen in de apps en in de mogelijkheden tot substitutie van direct patiëntencontact door de app. Vanuit een ziekenhuislocatie zonder poliklinische revalidatie werden geschikte apps gemist die aansluiten bij de eerstelijns therapie.

Wensen ten aanzien van e-health

Er werden vooral wensen geuit voor betaalbare apps en meer e-health-mogelijkheden op het gebied van cognitieve revalidatie en begeleiding van mantelzorg/naasten.

Discussie

De resultaten van een enquête onder WHR-leden toonden aan dat e-health-toepassingen gedurende revalidatie voor NAH-patiënten door alle respondenten werden gebruikt, alhoewel de vormen verschilden per instelling/setting. Er werden veel verschillende apps met variërende kosten gebruikt, waarbij elke discipline vaak eigen apps inzette. De kosten kunnen daardoor sterk oplopen (directe kosten). Dit geldt ook voor de tijd die het therapeuten kost om met een app te kunnen werken (indirecte kosten). Het merendeel van de respondenten vond het lastig een schatting te geven hoe vaak een bepaalde e-health-toepassing werd gebruikt. We doen hierover daarom geen uitspraak.

Ook al zijn e-health-toepassingen niet meer weg te denken, het wetenschappelijk bewijs voor de gezondheidswinst door e-health-toepassingen (in combinatie met face-to-face-therapie) in vergelijking met traditionele face-to-face-revalidatie is beperkt. Een voor-en-na onderzoek van Brouns et al.⁴ toonde dat het toevoegen van e-health (o.a. Telerevalidatie/ Physitrack) aan de revalidatiebehandeling een klein positief effect had op communicatie en fysieke kracht op lange termijn bij patiënten met een cerebrovas-culair accident (CVA). In een Cochrane review van 2020,⁵ werd er lage kwaliteit bewijs gevonden dat balansuitkomsten en arm/handfunctie vergelijkbaar waren bij gebruik van e-health versus face-to-face-therapie in respectievelijk 106 en 170 CVA-patiënten. Andere relevante uitkomst-maten zoals duur van de revalidatie, reis-tijd/reiskosten, ervaren eigen regie en kwaliteit van leven zijn niet onderzocht. Zoals ook enkele respondenten noemen, laat een kwalitatieve studie uit 2020 zien dat CVA-patiënten meestal enthousiast zijn over e-health.⁶ In een eerdere studie werden verminderde reistijd en betere uitkomsten als faciliterende factor en onbekendheid met e-health als een belem­merende factor voor patiënten genoemd.⁷ Zorgverleners (ergotherapeuten en psychologen) bleken eerder positief te staan tegenover het gebruik van digitale cognitieve revalidatie.⁸ Op basis van onze resultaten lijken er toch ook belemmeringen bij zorgverleners te liggen.
In de literatuur wordt e-health meestal als gedeeltelijke vervanging van face-to-face-therapie gezien en op die manier als een mogelijkheid om de kosten te reduceren voor zowel de revalidatie­instelling als voor de patiënt in vergelijking met traditionele volledige face-to-face-revalidatie.¹ In contrast met deze literatuur, lijkt e-health in de revalidatiezorg voor patiënten met NAH (nog) niet tot kosten­reductie te leiden, doordat het momenteel face-to-face-therapie niet vervangt in de overgrote meerderheid van de revalidatie-­instellingen.

Ons onderzoek is gebaseerd op enquête­gegevens, waardoor er geen objectieve data zijn verkregen ten aanzien van hoe vaak beeldbellen wordt toegepast, bij welk percentage NAH-patiënten welke app is ingezet en hoeveel (extra) kosten er daad­werkelijk door de revalidatie-instelling worden gemaakt. Ook hebben we niet van alle locaties gegevens ontvangen, doordat niet alle leden van de WHR de enquête hebben ingevuld. Desalniettemin geven de gegevens voldoende stof om met elkaar in gesprek te gaan.

Conclusie

Er worden binnen de revalidatiezorg veel verschillende apps gebruikt voor patiënten met NAH: voor iedere discipline en voor de meeste problemen op basis van NAH is er wel digitale oefenstof verkrijgbaar. Kosten variëren enorm en kunnen behoorlijk oplopen, terwijl e-health vooralsnog weinig kostenreductie met zich mee lijkt te brengen, omdat het als extra wordt ingezet. Kosten worden ook als een van de belemmerende factoren genoemd, evenals de tijd die er voor therapeuten in gaat zitten om met de apps bekend te raken en te gebruiken bij hun patiënten. Ondanks deze belemmeringen, worden ook voor­delen genoemd als mogelijkheid tot extra oefenen, meer eigen regie en minder reistijd voor patiënten. Derhalve lijken e-health-toepassingen ook voor NAH-patiënten niet meer weg te denken. Desondanks is er nog optimalisatie mogelijk. Nu lijkt elke revalidatie-instelling zelf het wiel uit te vinden, wat gepaard gaat met een traag en inefficiënt implementatieproces en een grote praktijkvariatie. Deze variatie in inzet van e-health-toepassingen is een bron van onwenselijke variatie in de revalidatiezorg voor NAH-patiënten. We hopen daarom dat dit overzicht een aanleiding biedt om onderling met elkaar in gesprek te gaan en van elkaar te leren, om zo onze revalidatie­zorg voor NAH-patiënten in Nederland te optimaliseren. Sterker nog, we spreken hierbij de wens uit om dit ook landelijk op te pakken, door Revalidatie Nederland (RN) en/of door de Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA), met als doel gelijke en vooral ook betaalbare e-health-toepassingen als optie voor al onze NAH-patiënten.

Dankwoord

We bedanken graag alle WHR-leden en hun team die bereid zijn geweest onze enquête in te vullen.

Referenties

1. Peretti A, Amenta F, Tayebati SK, Nittari G, Mahdi SS. Telerehabilitation: Review of the State-of-the-Art and Areas of Application. JMIR Rehabil Assist Technol. 2017;4(2):e7.
2. English C, Ceravolo MG, Dorsch S, Drummond A, Gandhi DBC, Green JH, Schelfaut B, Verschure P, Urimubenshi G, Savitz S. Telehealth for rehabilitation and recovery after stroke: State of the evidence and future directions. Int J Stroke. 2022;17(5):487-93. doi: 10.1177/17474930211062480.
3. Caughlin S, Mehta S, Corriveau H, Eng JJ, Eskes G, Kairy D, Meltzer J, Sakakibara BM, Teassel R. Implementing Telerehabilitation After Stroke: Lessons Learned from Canadian Trials. Telemed J E Health. 2020;26(6):710-19.
4. Brouns B, van Bodegom-Vos L, de Kloet AJ, Tamminga SJ, Volker G, Berger MAM, Fiocco M, Goossens PH, Vliet Vlieland TPM, Meesters JJL. Effect of a comprehensive eRehabilitation intervention alongside conventional stroke rehabilitation on disability and health-related quality of life: A pre-post comparison. J Rehabil Med. 2021;53(3):jrm00161.
5. Laver KE, Adey-Wakeling Z, Crotty M, Lannin NA, George S, Sherrington C. Telerehabilitation services for stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2020;1(1):CD010255.
6. Chen Y, Chen Y, Zheng K, Dodakian L, See J, Zhou R, Chiu N, Augsburger R, McKenzie A, Cramer SC. A qualitative study on user acceptance of a home-based stroke telerehabilitation system. Top Stroke Rehabil. 2020;27(2):81-92.
7. Brouns B, Meesters JJL, Wentink MM, de Kloet AJ, Arwert HJ, Boyce LW, Vliet Vlieland TPM, van Bodegom-Vos L. Factors associated with willingness to use eRehabilitation after stroke: A cross-sectional study among patients, informal caregivers and healthcare professionals. J Rehabil Med. 2019;51(9):665-74.
8. van der Ham IJM, van der Vaart R, Miedema A, Visser-Meily JMA, van der Kuil MNA. Healthcare Professionals’ Acceptance of Digital Cognitive Rehabilitation. Front Psychol. 2020;11:617886.