Opinie-artikel
De revalidatie in de breedste zin van het woord vormt door zijn insteek voor veel patiënten een brug vanuit de zorg naar het sociaal domein. Op landelijk niveau lijkt een vitale revalidatiesector van 0de tot 3de-lijn dan ook van cruciaal belang voor het bereiken van gezondheidsdoelen zoals in Nederland vastgelegd in het landelijke Integraal Zorgakkoord (IZA) als ook wereldwijd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Wij pleiten daarom voor synergie en het vormen van zorglijnoverstijgende revalidatieallianties, in plaats van afbakening en afgrenzing van de medisch specialistische revalidatie (MSR).
Leeswijzer
Daar waar revalidatie, revalidatiesector of revalidatiezorg staat bedoelen we revalidatie in de breedste zin van het woord, dus van 0de tot 3de lijn, van zelf-/mantelhulp tot hooggespecialiseerde revalidatie (MSR).
Auteurs
DRS. Y.Y. (YVETTE) VAN HORN
Revalidatiearts en lid raad van bestuur, Adelante, Hoensbroek
DRS. A.T. (ALICIA) LUCARDIE
Revalidatiearts, Adelante, locatie Venlo, MSc student Global Health Policy, London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM)
PROF. DR. A.M.C.F. ( JEANINE) VERBUNT
Revalidatiearts en hoogleraar revalidatiegeneeskunde, vakgroep revalidatiegeneeskunde, Adelante locatie MUMC+ en kenniscentrum, Hoensbroek, Vakgroep revalidatiegeneeskunde Research School CAPHRI, Universiteit Maastricht, Maastricht
‘Nederland wordt de komende dertig jaar drukker, grijzer en diverser’, zo luidt de belangrijkste conclusie uit het rapport ‘Bevolking 2050 in beeld’ van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) en het Nederlands Interdisciplinair Instituut (NIDI).1,2 Het aantal 65-plussers zal naar schatting stijgen van 3,1 miljoen naar 4,8 miljoen in 2040 (26% van de bevolking). Dit zorgt voor een dubbele vergrijzing: het totaal aantal ouderen in Nederland neemt toe én de gemiddelde leeftijd neemt toe.2 Daardoor zullen we in toenemende mate te maken krijgen met chronische aandoeningen en multimorbiditeit, alsmede een toenemende sociaaleconomische ongelijkheid in gezondheid.2
WHO: Versterk de revalidatie
Volgens de WHO kan revalidatie een sleutel gaan bieden voor de oplossing van de problemen waar onze gezondheidszorg in de komende jaren voor staat. Met haar focus op het verbeteren van functioneren, kan revalidatie de gezondheidsimpact van ziekten op onze ouder wordende populatie verkleinen vanuit zowel het zorg- als het sociale domein (met bijvoorbeeld leefstijlprogramma’s of campagnes). Revalidatie kan ook de opbrengst van een operatieve ingreep vergroten, de kans op complicaties met een negatieve impact op het welzijn van de individu verkleinen en de kwaliteit van leven met een aandoening verhogen.3 De financiële opbrengst van een revalidatiebehandeling is zowel terug te vinden in het zorgdomein (bijvoorbeeld door een verlaging van de zorgconsumptie als mensen zelf beter kunnen zorgdragen voor hun aandoening) alsook in het sociale domein (bijvoorbeeld door een snellere terugkeer naar werk).4 Op deze wijze kan, volgens de WHO, de revalidatiefocus met een integrale visie op functioneren uiteindelijk een tegenwicht bieden aan de te verwachten negatieve sociale en economische impact van de huidige demografische ontwikkelingen op ons zorgsysteem.5 Om haar visie op het belang van revalidatie kracht bij te zetten, lanceerde de WHO in mei dit jaar voor het eerst in de geschiedenis een resolutie op het gebied van revalidatie met de titel: Strengthening rehabilitation in health systems.6
De revalidatie in Nederland staat op een kantelpunt
Bovenstaande ontwikkelingen vragen om een toekomstbestendige, innovatieve aanpak vanuit de revalidatiesector. Op dit moment lijken we vooral onze energie te steken in een afbakeningsdiscussie over medisch specialistische revalidatie.
Hoe kan het dat het IZA de insteek van de revalidatie ademt, maar dat het Zorginstituut Nederland (ZIN) vervolgens een geheel andere weg lijkt in te slaan? Ook de revalidatie onderschrijft immers de ambitie van het IZA om de zorg voor iedereen ‘toegankelijk, kwalitatief goed en betaalbaar’ te houden.7
In het recent verschenen rapport van het ZIN8 waarin het hele specialisme van de MSR is geduid, wordt geen rekening gehouden met de toekomstige uitdagingen en evenmin met mogelijke oplossingen die de revalidatie in de breedste zin en de MSR in specifieke zin kunnen bieden. De beweging van het ZIN-rapport is juist de andere kant op. Waar de wereld op dit moment het ICF-model omarmt als handvat voor een betere positionering van revalidatie in de zorgsector, probeert het ZIN daarentegen met een zelfontwikkeld, uitgekleed ICF-model de indicatiestelling voor de meest gespecialiseerde vorm van revalidatie, de MSR, vooral te beperken en te beheersen. Het argument daarbij is dat er geen wetenschappelijk bewijs is voor de inzet van MSR binnen de niet opgenomen ICF-domeinen.
Meegaan met internationale ontwikkelingen
Waarom sluiten we niet gewoon aan bij internationale ontwikkelingen? Met haar campagne Rehabilitation 2030: A call for action vroeg de WHO in 2017 al volop aandacht voor de rol van revalidatie in de zorg van de toekomst.9 Als vervolg op de WHO-resolutie, werd in juli dit jaar The package of interventions for rehabilitation (PIR)gelanceerd – een set aan documenten waarin de WHO het bewijs voor effectiviteit van revalidatie bij twintig veelvoorkomende aandoeningen op een rij heeft gezet.10
‘WHO lanceert het bewijs voor
effectiviteit van revalidatie bij twintig
veelvoorkomende aandoeningen
De PIR presenteert de meest essentiële revalidatie-onderdelen voor twintig veelvoorkomende diagnosen binnen de revalidatie (door een hoge prevalentie of een hoge ziektelast). Een PIR presenteert de best passende interventie bij een op functie-, activiteiten- en participatieniveau geïdentificeerd probleem. De ICF wordt gebruikt als handvat. De interventies op functieniveau worden per diagnosegroep gepresenteerd (zo is er bijvoorbeeld een PIR voor CVA, dwarslaesie en amputatie). Op deze wijze worden passende interventies gepresenteerd voor een specifiek domein: bijvoorbeeld voor spraak, taal en communicatie of motorische functie en mobiliteit. De gepresenteerde interventies worden weergegeven op hun aangrijpingspunt, bijvoorbeeld spierkrachtoefeningen om spierkracht te verbeteren of verstrekking en training in het gebruik van spraakhulpmiddelen om communicatie te verbeteren. Revalidatie-onderdelen die zich richten op het verbeteren van het activiteiten- en participatieniveau worden diagnose-overstijgend weergegeven.
In de afgelopen jaren heeft een internationaal team van meer dan 750 experts, gecoördineerd door de WHO, zich gebogen over de ontwikkeling van de PIR, die onderbouwd worden op basis van verschillende nationale richtlijnen en Cochrane Systematic Reviews. Daar waar geen wetenschappelijk bewijs aanwezig was, heeft een internationaal expertpanel een advies gegeven over de best passende interventie. De interventies zijn uitgekozen op basis van bewijs van effectiviteit. In de kosten-opbrengsten ratio is een keuze gemaakt op basis van een interventie waarin de opbrengsten groter worden geacht dan de kosten. Interessant is dan ook dat onderdelen van de MSR, die in Nederland in het traject van het ZIN tot discussie of een duidingstraject leiden, op het internationale podium niet ter discussie staan (zoals revalidatie voor lage rugklachten en oncologische revalidatie). In de WHO-stukken maakt bijvoorbeeld de oncologische MSR onderdeel uit van een PIR oncologische revalidatie.
Op basis van assessments wordt de juiste combinatie aan interventies genoemd in de PIR samengesteld, passend bij het probleem van de desbetreffende patiënt. Op deze wijze presenteert de WHO revalidatie dus als een continuüm waarbij een assessment leidt tot een individueel pakket van revalidatie-interventies. Naast inhoud van behandeling wordt per PIR in de WHO-documenten ook de benodigde personele inzet en het materiaal vermeld. Interventies kunnen worden geboden in het zorgdomein, het sociale domein of een combinatie daarvan, afhankelijk van de complexiteit van de casus. De WHO ontwikkelde de PIR met name voor overheidsministeries en -instanties in de gezondheidssector. De PIR kan ook gebruikt worden als handvat voor de inrichting van zorg van individuele instellingen. Ieder gezondheidszorgsysteem is anders. In feite betekent het introduceren van deze werkwijze in Nederland een advies tot ontschotting: revalidatieaanbieders van MSR, geriatrische revalidatiezorg (GRZ), eerstelijnsrevalidatie en partners in de ziekenhuizen en het sociale domein worden uitgedaagd om samen te werken aan een gezamenlijke invulling van de WHO revalidatiepiramide.
Wie stelt de revalidatie-indicatie?
Gezien de duiding van ons specialisme en de beperking in indicatiestelling MSR die daarin wordt gesuggereerd, moeten we als revalidatieartsen goed beseffen dat de revalidatie in Nederland op een kantelpunt staat. Gaan we ons simpelweg verhouden tot het ZIN-rapport, of strijden we ervoor om de toegankelijkheid van (revalidatie)zorg voor iedereen te behouden?
Los van het feit dat ook het ZIN zelf geen bewijs levert voor de door haar voorgestelde beperkingen in ICF-domeinen, kan de aanvaarding (en vervolgens uitvoering) van de conclusies van het rapport door de beroepsgroep een precedent scheppen voor toekomstige bemoeienis met ons vak, maar ook wellicht voor bemoeienis met andere specialismen. Afkalving van indicatiestelling ligt op deze manier mogelijk in het verschiet en daarmee het bestaansrecht van de MSR en op termijn ook van de revalidatie in de breedste zin. Hierdoor komt de toegankelijkheid van de revalidatie, en de zorg in algemene zin, voor iedereen, steeds verder onder druk te staan en dat is dus tegengesteld aan de voorgestelde richting van de WHO.
‘Het is tijd om samen de
handschoen op te pakken!’
Wij moeten daarom kritisch blijven op het belangrijkste:
Wat is voor onze eigen patiënten – patiënten met forse beperkingen in het functioneren – zinvol en hoe waarborgen we voor hen dat we passende revalidatiezorg, inclusief MSR kunnen leveren? Passende zorg is zorg waarbij we met een integrale visie naar gezondheid kijken, waarbij dus het hele ICF-model met al zijn domeinen wordt gebruikt. Wie bepaalt dan welke patiënt voor welke zorg geïndiceerd wordt? Is dat aan ons als revalidatieartsen of aan een instituut als het ZIN?
Wat is daarnaast voor alle andere mensen met een chronische aandoening belangrijk? Hoe zorgen we ervoor dat onze expertise samen met die van andere revalidatieprofessionals leidt tot de juiste inkleuring van een Nederlandse WHO revalidatiepiramide?
Revalidatie in Nederland: A call to action
Het is tijd voor:
- Synergie en samenwerken op het gebied van revalidatie in plaats van energie blijven steken in afbakening van medisch specialistische zorg. Dit betekent:
- Samenwerking met onze collega’s in de eerste lijn, GRZ en ziekenhuizen om te werken aan passende revalidatiezorg (figuur 2).
- Samenwerking met partners uit het sociale domein. Revalidatiekennis kan uitstekend handvatten bieden voor het ontwikkelen van activiteiten op het gebied van zorggerelateerde preventie, in de WHO-piramide terug te vinden als community-delivered rehabilitation’ en ‘informal and self-directed care (zie ook figuur 2).
- Een integrale plek voor de revalidatie in de Nederlandse gezondheidszorg en daarbuiten, conform de WHO-resolutie Strengthening rehabilitation in health systems.
Het is tijd om samen de handschoen op te pakken!
Referenties
- NIDI (Nederlands Interdisciplinair Demografisch Instituut), CBS (Centraal Bureau voor de Statistiek). Bevolking 2050 in beeld: Drukker, diverser en dubbelgrijs. 2020.
- Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Kiezen voor houdbare zorg [Internet]. 2021 [geciteerd 3 september 2023]. Beschikbaar op: https://www.wrr.nl/publicaties/rapporten/2021/09/15/kiezen-voor-houdbare-zorg.
- tucki G, Bickenbach J, Gutenbrunner C, Melvin J. Rehabilitation: the health strategy of the 21st century. J Rehab Med 2018;50(4):309316.
- Turner-Stokes L, Williams H, Bill A, Bassett P, Sephton K. Cost-efficiency of specialist inpatient rehabilitation for working-aged adults with complex neurological disabilities: a multicentre cohort analysis of a national clinical dataset. BMJ Open 2016;6(2).
- Cieza A, Causey K, Kamenov K, Hanson S, Chatterji S, Vos T. Global estimates of the need for rehabilitation based on the Global Burden of Disease study 2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet 2021;396(10267):2006–17.
- World Health Organization (WHO). EB152/CONF./1 Strengthening rehabilitation in health systems. 2023.
- Ministerie van Volksgezondheid W en S (VWS). Integraal Zorg Akkoord – Samen werken aan gezonde zorg. 2022.
- Zorginstituut Nederland (ZIN). Standpunt Medisch-Specialistische Revalidatie: zorg zoals revalidatieartsen plegen te bieden [Internet]. 2023 [geciteerd 3 september 2023]. Beschikbaar op: https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/standpunten/2023/06/27/standpunt-msr
- World Health Organization (WHO). Rehabilitation 2030: A call for action [Internet]. 2017 [geciteerd 3 september 2023]. Beschikbaar op: https://cdn.who.int/media/docs/default-source/documents/health-topics/rehabilitation/callforaction2.pdf?sfvrsn=50299fc6_2&download=true.
- World Health Organization (WHO). Package of interventions for rehabilitation [Internet]. 2023 [geciteerd 3 september 2023]. Beschikbaar op: https://www.who.int/activities/integrating-rehabilitation-into-health-systems/service-delivery/package-of-interventions-for-rehabilitation.
- World Health Organization (WHO). Rehabilitation in Health Systems: Guide for Action [Internet]. 2019 [geciteerd 3 september 2023]. Beschikbaar op: https://www.who.int/publications/i/item/9789241515986.
Trefwoorden: ontschotting revalidatie, Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), package of interventions for rehabilitation (PIR)
Gerelateerde artikelen NTR
De inzet van digitale zorgtechnologieën binnen de medisch specialistische revalidatie
Waar is de revalidatiegeneeskunde in het publieke debat?
Lage gezondheidsvaardigheden in de revalidatiezorg
Toolkit voor vergroten toegankelijkheid van revalidatie voor kwetsbare groepen
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
Geïntegreerde revalidatiezorg in Friesland
Vernieuwde aanpak voor revalidatie na IC-opname
Van kinderzorg naar volwassenzorg: ‘Zorg voor een soepele overgang en geen harde knip’
