14 februari 2023

Samenvatting richtlijn

Op initiatief van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) is een multidisciplinaire werkgroep ingericht die de richtlijn Inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen heeft opgesteld. Vanuit de VRA was revalidatiearts Peter van Leeuwen betrokken in de werkgroep. De richtlijn is inmiddels door de Federatie Medisch Specialisten geautoriseerd op 26-08-2022, waarna gepubliceerd in de richtlijnen database. Dit artikel is een samenvatting van deze richtlijn, gericht op de werkzaamheden van een revalidatiearts.

Auteur
DRS. P.J.C.M. (PETER) VAN LEEUWEN
Revalidatiearts en werkgroeplid van deze richtlijn namens de VRA

Correspondentie

De richtlijn Inspanningsgebonden pijnsyndro­men van het onderbeen is opgesteld door een multidisciplinaire richtlijnwerkgroep met vertegenwoordigers vanuit de sportgenees­kunde, algemene chirurgie, orthopedische chirurgie, neurologie, radiologie, revalidatiegeneeskunde, (sport-)fysiotherapie en (sport-)podotherapie, onder begeleiding van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (FMS). Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door het invullen van een vragenlijst door patiënten, in samenwerking met de Patiëntenfederatie Nederland. Voorzitter van de richtlijnwerkgroep was: prof. dr. Wessel O. Zimmermann, sportarts, bedrijfsarts, hoogleraar militaire geneeskunde, Koninklijke Landmacht, VSG.

Aandoeningen

Deze richtlijn beschrijft de huidige inzichten betreffende het optimale diagnostische traject en behandeling bij patiënten met inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen. De volgende aandoeningen die worden gezien als ‘inspannings-gebonden overbelastingsblessures’ worden behandeld, te weten:

  1. Mediaal tibiaal stresssyndroom (MTSS)
  2. Chronisch inspanningsgebonden compartimentsyndroom (Engels: CECS, chronic exertional compartment syndrome)
  3. Stressfracturen van de tibia en fibula
  4. Atraumatische myogene kuitklachten
  5. Inklemming van perifere zenuwen
  6. Entrapment van de a. poplitea (Engels: PAES, popliteal artery entrapment syndrome)

Doelgroepen

Doelgroepen waarvoor de richtlijn bedoeld is zijn deelnemers aan sporten en beroepen waarbij beenbelasting (hardlopen, springen, snel wandelen, lang staan) op de voorgrond staat. Denk aan sporten zoals atletiek, schaatsen, skeeleren, zaalsporten (voetbal, basketbal, volleybal) en dansen. Maar zeker ook beroe­pen zoals (leerling) docenten lichamelijke opvoeding, (leerling) militairen en beveiligers lopen het risico om inspannings gebonden onderbeenklachten te krijgen. Zelfs ouderen kunnen onder-beenpijnsyndromen ontwikkelen bij relatief beperkte fysieke belasting, zoals wandelen.

Indeling

De hoofdstukken zijn uniform opgebouwd, waardoor de belang­rijkste conclusies makkelijk te vinden zijn. De afzonderlijke hoofdstukken zijn:

Definities

Hoewel er veel literatuur is verschenen blijven definities van diagnoses en (aanvullende) onderzoeken maar ook behandel­opties zeer divers en nauwelijks vergelijkbaar waardoor de meeste conclusies en aanbevelingen van deze richtlijn gebaseerd zijn op expert opinie. Zie hiervoor bijlage 1 ‘Kennislacunes richtlijn’ van de richtlijn via www.richtlijnendatabase.nl.

Behandeling en lichamelijk onderzoek

Centraal bij deze syndromen is overbelasting. Het verminderen en doseren van de provocerende fysieke belasting in combinatie met het verbeteren van de belastbaarheid is het primaire advies. Er is kennis en ervaring vereist bij de zorgverlener over de behandeling van de verschillende pijnsyndromen van het onderbeen en over het doseren van beenbelasting in sport en werk. Een behandelprogramma voor onderbeenklachten zal met meerdere factoren rekening moeten houden. Zo kunnen meerdere syndromen tegelijkertijd aanwezig zijn.

Behoudens PAES (die een specifieke behandeling behoeft) is het uitgangspunt van deze richtlijn dat na een adequate anamnese en lichamelijk onderzoek gestart wordt met een conservatieve behandeling in de eerste lijn die twaalf weken wordt voortgezet, met evaluatie van beloop na zes weken. Pas indien dit onvoldoende verbetering geeft komt er een indicatie voor aanvullend onder­zoek en/of verwijzing naar tweede lijn, maar dan ook liefst naar centra die ervaring hebben met deze problematiek en multi­disciplinair werken. Er zijn geen vaste criteria waaraan deze centra dienen te voldoen, de richtlijnwerkgroep adviseert wel dat die centra multidisciplinair dienen te werken. Ook is er geen landelijk netwerk van zulke centra. Als revalidatiearts dien je zelf, via sportarts of (orthopedisch) chirurg, na te gaan waar in jouw regio een dergelijk, in deze problematiek geïnteresseerd en gespecialiseerd, centrum is.

Bij aanvullend onderzoek is een apart hoofdstuk over drukmeting. Conclusie is dat dit – in tegenstelling tot wat gedacht wordt – GEEN gouden standaard is. Op basis van de literatuur kan er niet geconcludeerd worden dat een invasieve intramusculaire druk­meting een meerwaarde heeft bij de diagnostiek van CECS, dit komt mede door het ontbreken van uniformiteit in de uitvoering van de drukmeting en de afkapwaarden.

Betrokkenheid revalidatiearts

Deze richtlijn is stoornisgericht. Als revalidatiearts zijn we dan ook maar zijdelings betrokken bij deze pijnsyndromen. Toch is het belangrijk om ‘contact’ te hebben of in beeld te zijn bij een tweedelijns multidisciplinair team. Op pagina 44 is daarom in de richtlijn opgenomen:

‘Als ook door dit multidisciplinaire team de patiënt niet geholpen kan worden om van zijn klachten af te komen en participatiedoelen te bereiken (bijvoorbeeld mobiliteit, werk, hobby), of wanneer duidelijk wordt dat er naast de somatische component ook psychische of sociale factoren de klachten beïnvloeden, overweeg dan verwijzing naar multidimensionale behandeling onder supervisie van een revalidatiearts. Dit laatste wellicht niet om de stoornis (pijn, functie­verlies) te verminderen maar om activiteitenniveau en participatie te verbeteren. De revalidatiearts zal onder andere orthesen, schoen-technische voorzieningen of multidisciplinaire behandelingen met principes van cognitieve gedragstherapie of exposure overwegen.’

Zeer overzichtelijke samenvatting van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek is de tabel die als bijlage 4 bij de richtlijn is opgenomen: ‘Tabel Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek’. Zie hiervoor www.richtlijnendatabase.nl

Algemeen kan worden gesteld dat de richtlijn overzichtelijk en prettig leesbaar is vormgegeven. Alle adviezen zijn zorgvuldig, en met enige terughoudendheid in stelligheid vastgelegd, om er een breedgedragen richtlijn van te maken. De informatie die je wil vinden is, door de eenduidige hoofdstukstructuur, makkelijk terug te vinden, waarbij je dan niet steeds de hele richtlijn hoeft door te nemen.

Consequenties voor de praktijk

Indien we als revalidatiearts betrokken worden bij de behandeling van mensen in verband met eerder genoemde inspannings-gebonden pijnsyndromen van het onderbeen is deze richtlijn ook voor ons handelen richtinggevend.

Van revalidatieartsen kan en mag dan verwacht worden dat zij degenen zijn die kunnen inschatten of een (verdere) stoornis-gerichte behandeling is geïndiceerd of dat daarnaast ook behandeling op het gebied van activiteitenniveau en/of participatie noodzakelijk is.
Kennis nemen van deze richtlijn is van belang omdat deze syndromen ook als comorbiditeit kunnen optreden bij ‘reguliere’ revalidatiepatiënten.