Langdurige bewustzijnsstoornissen: onderzoeksprotocol van de korte- en langetermijnuitkomsten van behandeling en organisatie van zorg

Wetenschappelijke publicatie

Intensieve neurorevalidatie voor langdurige bewustzijnsstoornissen (LBS) is pas sinds 2019 in Nederland beschikbaar voor patiënten ouder dan 25 jaar. In dit artikel beschrijven we het protocol van een cohortstudie naar de korte- en langetermijnuitkomsten van patiënten met LBS die intensieve neurorevalidatie hebben gevolgd.

De overlevingskans na een verworven hersenletsel is door de verbeterde acute zorg in de afgelopen decennia aanzienlijk vergroot, met als gevolg een toegenomen aantal patiënten met een langdurige bewustzijnsstoornis (LBS). LBS wordt onderverdeeld in niet-responsief waak­syndroom (NWS) en minimaal bewuste toestand (MCS, staat voor minimally conscious state), waarbij patiënten respec­tievelijk geen of minimale en inconsistente tekenen van bewustzijn van zichzelf of hun omgeving laten zien. Deze condities kunnen tijdelijk zijn, waarbij patiënten verbeteren van NWS naar MCS en eventueel naar volledig bewustzijn. Ook kunnen patiënten in een chronische LBS blijven voor de rest van hun leven. Voor de beste neurologische en functionele uitkomsten bij LBS-patiënten wordt inten­sieve neurorevalidatie aanbevolen met drie hoofddoelen: 1) Systematisch onder­zoeken en monitoren van het niveau van bewustzijn en behandeling gericht op herstel van bewustzijn en bevorderen van het functioneel niveau. 2) Het leveren van basis medische zorg inclusief opsporen en behandelen van secundaire medische complicaties zoals hydrocephalus, epilepsie etc. 3) Psycho-educatie en ondersteuning van naasten.¹

De zorg voor LBS-patiënten en hun naasten wordt gecompliceerd door uitdagingen op diagnostisch, prognostisch, therapeutisch en ethisch gebied die onlosmakelijk met de aandoening verbonden zijn. Dikwijls wordt LBS geassocieerd met een ‘slechte uitkomst’ en worden families geconfron­teerd met gevoelens van verdriet, hoop en verlies. De lage prevalentie van LBS in de totale populatie, maakt het lastig voor clinici om diagnostische en therapeutische expertise te verkrijgen. Zo is er een mis-diagnosepercentage van het bewust­zijnsniveau (NWS versus MCS) van ruim 40%.² Betrouwbare voorspellers van uit­komsten op de lange termijn ontbreken, waardoor triage om in een vroeg stadium patiënten te identificeren die van intensieve neurorevalidatie kunnen profiteren, moeilijk is. Onderzoek laat zien dat in 70% van de gevallen een besluit tot staken van levensverlengende behandeling binnen 72 uur na het hersenletsel wordt genomen. Echter, significant neurolo­gisch en functioneel herstel kan tot twee jaar post-letsel optreden.^3,4 Levenseinde-beslissingen blijven echter een onver­mijdbaar onderdeel van passende zorg bij LBS. Naast het ontbreken van betrouw­bare prognostische modellen is de afwezigheid van een wilsverklaring, waardoor het vaak onbekend is wat een ‘betekenisvol herstel’ voor de patiënt in kwestie inhoudt, complicerend in de besluitvorming.
Al deze uitdagingen kunnen leiden tot suboptimale zorg voor LBS-patiënten en hun families.⁵ In Nederland werd Vroege Intensieve Neurorevalidatie (VIN) tot 2019 alleen vergoed voor LBS-patiënten tot 25 jaar. Tegen het advies in van het Zorg-instituut Nederland hebben enkele grote zorgverzekeraars in 2019 besloten deze behandeling voor volwassenen ouder dan 25 te vergoeden onder de voorwaarde van een effectrapportage via een cohortstudie. Ongeveer tegelijk met het beschikbaar stellen van de VIN voor volwassenen werd vanuit het ‘Expertisenetwerk Ernstig Niet-aangeboren hersenletsel na coma’ (EENnacoma: https://www.eennacoma.nl) de ketenzorg voor LBS-patiënten ontwikkeld, waarbij niet alleen in de subacute fase maar ook in de chronische fase gespeciali­seerde multidisciplinaire zorg geboden wordt, de zogenaamde Langdurige Intensieve Neurorevalidatie (LIN).

VIN is gecentraliseerd in één revalidatie­centrum vanwege de lage prevalentie van LBS en de aanwezige expertise in Libra, Revalidatie & Audiologie te Tilburg. Deze centralisatie in combinatie met de nieuwe LBS-zorgketen biedt een unieke gelegen­heid om de uitkomsten van alle LBS-patiënten in Nederland te onderzoeken. In dit artikel wordt de DOCTOR-studie⁶ (Disorders Of Consciousness, Treatment and Outcomes Registry) besproken. In deze studie worden de korte- en langetermijn­uitkomsten van patiënten met LBS systematisch onderzocht.

Methode

De DOCTOR-studie is een prospectieve cohortstudie met twee jaar follow-up. Alle LBS-patiënten die worden opgenomen op de VIN-afdeling bij Libra, Revalidatie & Audiologie te Tilburg, zijn mogelijke kandidaten. Wanneer een patiënt voldoet aan de in- en exclusiecriteria (tabel 1), wordt via de wettelijke vertegenwoordiger toestemming gevraagd voor deelname aan het onderzoek. Inclusie vindt plaats in de periode van 1-4-2019 tot 1-4-2023. In deze periode verwachten we ten minste 72 patiënten te kunnen includeren, gebaseerd op het voorspelde aantal opnames per jaar en rekening houdend met non-participatie. De instroom van patiënten gaat boven verwachting, per 1-12-2022 zijn 120 patiën­ten geïncludeerd.

Er zijn in het onderzoek acht meet­momenten, namelijk bij opname, in week 5, 10 en bij ontslag van de VIN-behandeling (opnameduur is maximaal 14 weken), verder in week 28, 40, 52 en 104 na opname bij de VIN waarbij patiënten gevolgd worden in de zorgketen (figuur 1). De belangrijkste uitkomstmaten zijn: herstel van het bewustzijn; mortaliteit; incidentie en type van complicaties; pijn; uitkomstmaten op motorisch, cognitief, gedragsmatig en emotioneel gebied; participatie en kwaliteit van leven. Tevens worden de belastbaarheid en zelf-effectiviteit van de naaste en kosteneffectiviteit van de behandeling onderzocht. De verschillende metingen die worden verricht, staan in tabel 2. Tabel 3 laat zien wanneer welke data worden verzameld.

Het onderzoek is als niet-WMO-plichtig beoordeeld door de Medisch Etische Toetsingscommissie van Erasmus MC (DOCTOR: MEC-2019-0127).

Vroege Intensieve Neurorevalidatie (VIN) en de LBS-zorgketen

De VIN is een medisch specialistisch revalidatieprogramma en duurt maximaal 14 weken (korter wanneer herstel van bewustzijn eerder optreedt). Alle patiënten in LBS komen in aanmerking, ongeacht leeftijd, waarbij de patiënt in staat moet zijn het zeer intensieve programma te volgen (premorbide ADL zelfstandig en een actieve daginvulling). In dit programma wordt intensieve verpleegkundige en medische zorg geleverd om de somatische toestand te optimaliseren en om secun­daire complicaties te voorkomen. Daarnaast vindt interdisciplinaire revalidatie plaats gericht op herstel van bewustzijn, functio­nele communicatie en houdings- en moto­rische mogelijkheden. Gedurende de behandeling wordt continu het niveau van bewustzijn gemonitord middels gestan­daardiseerde meetinstrumenten (Coma Recovery Scale revised (CRS-R⁷) en Post Acute Level Of Consciousness-scale revised (PALOC-sr⁸)). Verder vindt intensieve bege­leiding van familie plaats ten aanzien van verwerking, psycho-educatie en indien nodig praktijktraining ten aanzien van ADL-handelingen bij patiënt. VIN is een onderdeel van de geïntegreerde LBS-zorgketen (figuur 1). De LBS-zorgketen is ontwikkeld vanuit het academisch expertise netwerk EENnacoma, en richt zich op de subacute en chronische zorg voor LBS-patiënten. In het ziekenhuis wordt de patiënt beoordeeld op de LBS door een arts waarna opname volgt op de VIN afdeling bij Libra, Revalidatie & Audiologie te Tilburg. Patiënten worden na de gespecialiseerde revalidatie, afhankelijk van hun neurologische en functionele uitkomsten, ontslagen naar de reguliere revalidatie, verblijfszorg of palliatieve zorg.

Patiënten die niet herstellen tot volledig bewustzijn tijdens de VIN, komen in aan­merking voor de Langdurige Intensieve Neurorevalidatie (LIN) in een van de vier gespecialiseerde verpleeghuizen die net als Libra Revalidatie & Audiologie deel uitmaken van EENnacoma. Hier wordt de behandeling voortgezet in een lagere behandelfrequentie tot maximaal twee jaar post-letsel. In sommige gevallen wordt, op grond van uitblijven van betekenisvol herstel of vanwege opeenvolgende somatische complicaties, besloten de levensverlengende behandeling te staken. Zowel de VIN als de LIN voldoen aan de internationale behandelrichtlijnen voor patiënten met LBS.^{1 ,9}

Statistische analyses

De proporties van patiënten die herstellen van NWS naar MCS en naar volledig bewustzijn, gebaseerd op de CRS-R, worden berekend gedurende de VIN en tijdens follow-up. Het wel/niet bereiken van bewustzijn en het niveau van functioneren over de lange termijn (uitkomsten als
participatie, kwaliteit van leven, en cognitief-, gedragsmatig en emotioneel functioneren) worden geanalyseerd middels multivariabele logistische en lineaire regressieanalyses met herhaalde metingen, rekening houdend met correlaties binnen proefpersonen. Het effect van het meetmoment en van patiënt- en klinische karakteristieken (zoals etiologie, leeftijd, geslacht, bewustzijnsniveau bij opname VIN en complicaties) op het bereiken van bewustzijn en niveau van functioneren, worden onderzocht door deze als voorspellers op te nemen in de multivariabele
regressiemodellen.

Project: Meten in de Keten

De DOCTOR-studie is onderdeel van onderzoeksproject Meten in de Keten, gesubsidieerd door de Hersenstichting. Dit project is een samenwerkingsverband van ErasmusMC, Radboudumc en EENnacoma en behelst twee promotieonderzoeken: de DOCTOR-studie⁶ en de TOPDOC-studie¹⁰ (True Outcomes of Prolonged Disorder Of Consciousness). De TOPDOC-studie gebruikt met name kwalitatieve onderzoeksmethoden en heeft tot doel inzicht te verkrijgen in het proces van behandelbeslissingen, ethische dilemma’s, de kwaliteit van uitkomsten vanuit perspectief van patiënt en hun naasten en kwaliteit van sterven in LBS. Ook worden in TOPDOC zorgverleners uit de gespecialiseerde centra geïnterviewd over hun ervaringen met het bieden van zorg aan LBS-patiënten.

Discussie/conclusie

Na decennia van suboptimale behandeling en gefragmenteerde expertise van LBS in Nederland, biedt de nieuwe landelijke, academisch ingebedde keten voor LBS-zorg een uitgelezen kans om de kennislacunes te onderzoeken. Gecentraliseerde intensieve neurorevalidatie met als doel herstel van bewustzijn, is nu beschikbaar voor alle LBS-patiënten in Nederland, ongeacht hun leeftijd.
De DOCTOR-studie, samen met de TOP-DOC-studie, zal verschillende aspecten van LBS-zorg in deze context onderzoeken. Epidemiologische gegevens en kwantitatieve uitkomsten van LBS revalidatie, zoals (functionele) uitkomsten op korte- en lange termijn en prognostische factoren van herstel worden verkregen bij het DOCTOR-onderzoek. Het TOPDOC-onderzoek aan de andere kant, gaat middels kwalitatieve methoden in op wat de LBS en behandeling ervan betekent voor een patiënt en diens familie en vergroot de kennis over het proces van levenseindebeslissingen en kwaliteit van sterven in LBS. Verder is de nieuwe zorgketen van intensieve neurorevalidatie voor LBS-patiënten in zowel een revalidatiecentrum als verpleeghuizen tot twee jaar post-letsel, wereldwijd een uniek concept.
Met de uitkomsten van deze twee verweven onderzoeken, kan de bestaande intensieve neurorevalidatie en de LBS-zorgketen verder geoptimaliseerd worden, zowel voor patiënten, hun families als de zorgprofessionals.

Financiering

Het project ‘Meten in de keten’ (de DOCTOR- en TOPDOC-studie samen) wordt gefinancierd door de Hersenstichting (DR-2019-00334).

Referenties

1. Giacino JT, Katz DI, Schiif ND, et al. Practice Guideline Update Recommendations Summary: Disorders of Consciousness: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology; the American Congress of Rehabilitation Medicine; and the National Institute on Disability, Independent Living, and Rehabilitation Research. Arch Phys Med Rehabil 2018;99(9):1699-709. doi: 10.1016/j.apmr.2018.07.001 [published Online First: 2018/08/14].
2. van Erp WS, Lavrijsen JCM, Vos PE, et al. The Vegetative State: Prevalence, Misdiagnosis, and Treatment Limitations. Journal of the American Medical Directors Association 2015;16(1):85.e9-85.e14. doi: 10.1016/j.jamda.2014.10.014.
3. Turgeon AF, Lauzier F, Simard JF, et al. Mortality associated with withdrawal of life-sustaining therapy for patients with severe traumatic brain injury: a Canadian multicentre cohort study. Cmaj 2011;183(14):1581-8. doi: 10.1503/cmaj.101786 [published Online First: 2011/08/31].
4. Giacino JT, Katz DI, Schiif ND, et al. Comprehensive Systematic Review Update Summary: Disorders of Consciousness. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2018;99(9):1710-19. doi: 10.1016/j.apmr.2018.07.002.
5. van Erp WS, Lavrijsen JCM, Vos PE, et al. Unresponsive wakefulness syndrome: Outcomes from a vicious circle. Ann Neurol 2020;87(1):12-18. doi: 10.1002/ana.25624 [published Online First: 2019/11/02].
6. Driessen DMF, Utens CMA, Ribbers GM, et al. Outcome registry of early intensive neurorehabilitation in patients with disorders of consciousness: study protocol of a prospective cohort study. BMC Neurol 2021;21(1):69. doi: 10.1186/s12883-021-02099-7 [published Online First: 2021/02/14].
7. Giacino JT, Kalmar K, Whyte J. The JFK Coma Recovery Scale-Revised: measurement characteristics and diagnostic utility. Arch Phys Med Rehabil 2004;85(12):2020-9. doi: 10.1016/j.apmr.2004.02.033 [published Online First: 2004/12/18].
8. Eilander HJ, van Erp W, Driessen DMF, Overbeek BUH, Lavrijsen JCM,. Post-Acute Level Of Consciousness scale revised (PALOC-sr): adaptation of a scale for classifying the level of consciousness in patients with a prolonged disorder of consciousness. Brain Impairment 2022(7):1-6.
9. Giacino JT, Whyte J, Nakase-Richardson R, et al. Minimum Competency Recommendations for Programs That Provide Rehabilitation Services for Persons With Disorders of Consciousness: A Position Statement of the American Congress of Rehabilitation Medicine and the National Institute on Disability, Independent Living and Rehabilitation Research Traumatic Brain Injury Model Systems. Arch Phys Med Rehabil 2020;101(6):1072-89. doi: 10.1016/j.apmr.2020.01.013 [published Online First: 2020/02/23].
10. Sharma-Virk M, van Erp WS, Lavrijsen JCM, et al. Intensive neurorehabilitation for patients with prolonged disorders of consciousness: protocol of a mixed-methods study focusing on outcomes, ethics and impact. BMC Neurol 2021;21(1):133. doi: 10.1186/s12883-021-02158-z [published Online First: 2021/03/24].