Calamiteiten in de zorg en de rol van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)
Onderzoek na een calamiteit is vooral bedoeld om van te leren
en de zorg te verbeteren.
Auteurs
W.J. (WALTER) BRUMMELHUIS
Coördinerend specialistisch inspecteur, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, afdeling Medisch Specialistisch Zorg
Y.P.M. (YNSKE) JANSSEN
Inspecteur, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, afdeling Medisch Specialistisch Zorg
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) houdt toezicht op de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de zorg. Dit doen wij op basis van wet- en regelgeving, richtlijnen en normen die door de beroepsgroep zelf en/of de overheid zijn opgesteld. Alhoewel wij vergaande bevoegdheden hebben, is ons uitgangspunt altijd dat wij stimulerend willen toezichthouden. Dit betekent in de praktijk dat wij de dialoog aangaan en de zorg de ruimte geven om zelf met verbetervoorstellen te komen. Slechts in uitzonderlijke gevallen leggen wij boetes op of dienen wij een klacht in bij het Tuchtcollege.1 In de uitzonderlijke gevallen dat de IGJ een klacht indient bij het Tuchtcollege gaat dit meestal om (seksueel) grensoverschrijdend gedrag in de zorgrelatie en zelden naar aanleiding van een calamiteit.
Fout of tekortkoming?
Geen enkele zorgverlener gaat naar het werk met de bedoeling om patiënten schade toe te brengen. Toch zijn fouten onvermijdelijk, ook in de zorg. Wij spreken liever van ‘tekortkomingen’ dan van ‘fouten’. In het woord ‘fout’ zit direct een oordeel verscholen en de suggestie dat iemand iets verkeerd gedaan heeft. Dit sluit ook beter aan bij de wet, waarin staat ‘niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis’ in plaats van ‘fout’. Daarnaast ligt de grootste ruimte voor verbetering vaak in systemen in plaats van bij het individu alleen. Vandaar dat wij kiezen voor de term tekortkoming.
‘Wij geven de zorg de ruimte om
zelf te onderzoeken en met
verbetervoorstellen te komen’
Leren van calamiteiten
De insteek van de inspectie is dat de zorg beter wordt door te leren en verbeteren. De inspectie verwacht dat er open gekeken wordt naar mogelijkheden voor verbetering. Er is ruimte geweest in het proces waardoor een gebeurtenis heeft kunnen plaatsvinden. De inspectie vindt het dan belangrijk dat die ruimte onderzocht wordt en daarbij passende verbetermaatregelen worden opgesteld. De inspectie kijkt daarom vooral naar de mogelijkheden om processen te verbeteren. De schuldige aanwijzen helpt daarbij in de meeste gevallen niet als het gaat om risicoreductie. Iedereen kan ‘fouten’ maken en de inspectie gaat ervan uit dat niemand dat met opzet doet.
Er zijn echter situaties waarbij het voor de kwaliteit van de zorg wel belangrijk kan zijn om naar een persoon zelf te kijken. Dit geldt bijvoorbeeld bij ernstig laakbaar en/of verwijtbaar gedrag. In die gevallen zal de inspectie ook zelf onderzoek doen. Denk bijvoorbeeld aan bewust niet-steriel werken waar dit wel zou moeten volgens de richtlijnen, normen en/of het beleid in de zorginstelling. Ook seksueel grensoverschrijdend gedrag (SGOG) is een reden voor de inspectie voor eigen onderzoek. De focus ligt ook hierbij op het leren en verbeteren. In de meeste gevallen kan met lichtere interventies worden afgesloten. Als het lerend vermogen onvoldoende is en/of de inspectie risico’s voor de patiëntenzorg blijft zien, dan kan de inspectie besluiten een tuchtklacht in te dienen. Echter, om de zaken in perspectief te zien, is het goed om te melden dat dit slechts enkele malen per jaar plaatsvindt.1 Zo zijn in 2022 op een totaal van 16.590 meldingen (waarvan 1.710 calamiteitenmeldingen) uiteindelijk 15 tuchtzaken gestart, voornamelijk op basis van SGOG.
Verschil tussen complicatie, incident en calamiteit4
De definitie van een calamiteit luidt volgens de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz): ‘een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstige schadelijk gevolg voor de cliënt heeft geleid.’5 Alleen calamiteiten moeten – wettelijk gezien – gemeld worden bij de inspectie. Voor incidenten en complicaties geldt dit niet.
Incident: de kwaliteit van zorg is tekort geschoten, de gebeurtenis was niet beoogd/onverwacht, maar er is geen sprake van ernstige schade. Bijvoorbeeld: een patiënt ontvangt een dosering antibiotica die twee keer te hoog is, maar ondervindt daarvan geen schade.
Complicatie: de kwaliteit van zorg was niet in het geding maar er is wel sprake van een niet beoogde/onverwachte gebeurtenis met schade tot gevolg. Bijvoorbeeld: een nabloeding bij een operatie die lege artis verlopen is.
Calamiteit: bij een calamiteit is er iets niet goed gegaan (tekortkoming in de kwaliteit van zorg), het gevolg is niet beoogd dan wel onverwacht en er is sprake van schade. Bijvoorbeeld: de dubbelcheck bij hoog-risico medicatie wordt niet gedaan, er wordt een ampul kaliumchloride toegediend in plaats van heparine, de patiënt overlijdt.
Er is geen specifieke definitie van ernstige schade. De zorgaanbieder bepaalt, vaak met meenemen van het patiëntperspectief, of iets ernstige schade is. De inspectie houdt onder andere als criterium bij de beoordeling aan: verlengde opnameduur, heropname, intensive care opname, een extra ingreep of operatie, achterblijven van materialen na operatie en blijvende schade. Daarnaast is het soms onduidelijk of niet zeker hoe de relatie tussen de tekortkoming en de ontstane schade is. Bij twijfel adviseren wij om altijd te melden. Uiteindelijk gaat het erom dat geleerd wordt van een situatie.
Wat moet er verplicht gemeld worden en hoe gaat dat?2,3
Als er mogelijk sprake is van een calamiteit (zie kader hierboven), dan moet onverwijld gemeld worden. Vaak zal dit door de betrokken zorgverlener zijn bij de bestuurder en/of de afdeling kwaliteit en veiligheid, maar de procedure hiervoor verschilt per instelling. Bij twijfel is het advies om altijd te melden. De melding kan hierna binnen zes weken ook weer ingetrokken worden. De inspectie vraagt de instelling om zelf onderzoek te doen en de conclusies naar ons op te sturen. Het doel van deze aanpak is dat de zorgaanbieder zelf leert van incidenten.
‘De inspectie vindt het leren van
een gebeurtenis belangrijker dan het
aanwijzen van een schuldige’
De inspectie beoordeelt de bestuurlijke reactie op de calamiteit. Hierbij kijken wij onder andere of de opgestelde verbetermaatregelen aansluiten op de gevonden basisoorzaken en voldoende risicoreductie brengen. Ook is het belangrijk dat de bestuurder de verbetermaatregelen onderschrijft en dat deze specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdgebonden (SMART) geformuleerd zijn. Ten slotte vragen wij, vanuit de safety-II-gedachte, hoe de bestuurder de gebeurtenis plaatst in het breder leren en verbeteren binnen de organisatie.
Jaarlijks gaat de inspectie het gesprek met veel zorginstellingen aan over wat er geleerd en verbeterd is op basis van calamiteiten. Wij spreken dan niet alleen met de bestuurder en afdeling kwaliteit en veiligheid, maar ook met betrokken zorgverleners. Het doel hierbij is een open dialoog te hebben en wederzijds te leren. Deze gesprekken worden momenteel met ziekenhuizen gevoerd, het is de intentie om deze manier van werken ook bij revalidatiecentra te gaan toepassen.
‘Ook met revalidatiecentra
wil de inspectie jaarlijks
gesprekken gaan voeren’
Tot slot
Leren en verbeteren op basis van calamiteiten kan alleen in een systeem waarin er veilig en open gemeld, onderzocht en beoordeeld wordt. De inspectie vindt het belangrijk voor continue en veilige zorg, om hierin een agenderende, stimulerende en vooral constructieve gesprekspartner te zijn.
Aantal meldingen van de revalidatiezorg
In de periode januari 2021 tot november 2023 zijn er vanuit de medisch specialistische zorg ruim 2.100 calamiteitenmeldingen bij de inspectie binnengekomen. Hiervan waren 26 meldingen van revalidatiecentra (2e lijn) of het specialisme revalidatiegeneeskunde in de ziekenhuizen. Bij vijf van deze meldingen bleek het na het onderzoek niet te gaan om een calamiteit volgens de Wkkgz. Bij de 21 resterende meldingen ging het om valincidenten (8), niet (tijdig) herkennen van de kwetsbare/vitaal bedreigde patiënt (5), tekortkomingen in onderzoek en diagnostiek (4), medicatie-gerelateerde meldingen (3) of overige oorzaken (1).
Vragen naar aanleiding van dit artikel?
Heeft u nog vragen? Dan kunt u contact opnemen met de medewerkers van het Informatie- en meldingencentrum (IMC). Het IMC is van maandag tot en met vrijdag bereikbaar tussen 9.00 en 17.00 uur op telefoonnummer 088-120 50 00. U kunt ook een e-mail sturen naar meldpunt@igj.nl.
Referenties
- Leistikow I, Driesprong A. Artsen die door de inspectie worden aangeklaagd – feiten en cijfers. Medisch Contact 08/2019:33-34.
- https://www.igj.nl/onderwerpen/calamiteiten/melding-doen-van-een-calamiteit.
- https://www.igj.nl/publicaties/brochures/2020/01/07/brochure-calamiteiten-melden-aan-igj
- https://demedischspecialist.nl/nieuwsoverzicht/nieuws/het-een-calamiteit-complicatie-incident-0
- Wet klachten kwaliteit en klachten geschillen zorg, artikel 1: https://wetten.overheid.nl/BWBR0037173/2023-10-05#Hoofdstuk1.
Gerelateerde artikelen NTR
’Niemand heeft de intentie om schade te berokkenen’
Ieder geschil is een kans om het beter te doen
Een klacht is géén cadeautje!
Veilig Incident Melden (VIM) voor verbeteren van kwaliteit zorg
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
‘Het is een soort YouTube, maar dan voor de zorg’
‘Dat ene plan is echt belangrijk’
Verantwoord declareren
