Interview met prof. dr. Rob Smeets en drs. René Oosterwijk
In het NTR-themanummer over juridische zaken mag een bijdrage over het werken in een ZBC, Zelfstandig Behandel Centrum, niet ontbreken. Waarom gaat een revalidatiearts daar werken? Wat is de toegevoegde waarde van een ZBC? Hoe wordt de kwaliteit bewaakt? Hoe houd je contact met de collega’s in de ‘gewone’ revalidatiecentra? Hoe kun je bijdragen aan de opleiding tot revalidatiearts? Hoe zijn de financiën geregeld? En last but not least, welke patiënten zijn beter af in het ZBC dan in de reguliere behandelcentra?
Auteur
DR. A. (ANKE) MEESTER
(Kinder)revalidatiearts n.p.
Fotograaf
STIJN RADEMAKER
Prof. dr. Rob Smeets
Rob Smeets is revalidatiearts en als hoogleraar revalidatiegeneeskunde verbonden aan het CAPHRI-instituut van de Universiteit van Maastricht (Care and Public Health Research Institute). Sinds 2018 is hij ook drie dagen per week verbonden aan het CIR, locatie Eindhoven, waar hij verantwoordelijk is voor innovatie en wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast is hij nog voorzitter van de richtlijn Pijnrevalidatie en werkgroeplid van de leidraad Chronische pijn.
René Oosterwijk
René Oosterwijk is revalidatiearts en medisch directeur van CIR sinds 2014. Als revalidatiearts werkt hij met name bij de CIR-locatie Alkmaar. Sinds 2018 is hij fulltime aan de slag gegaan bij CIR, daarvoor werkte hij ook nog een deel van de week als revalidatiearts in de Noordwest Ziekenhuisgroep Alkmaar.
Jullie hebben beiden enkele jaren geleden de overstap gemaakt naar een ZBC. René, jij zelfs fulltime. Was jullie pijnbehandeling niet te realiseren in een gewoon revalidatiecentrum?
René: ‘Ik heb wel enige tijd geaarzeld of ik de baan bij de revalidatieafdeling van het ziekenhuis Alkmaar moest opgeven en of dat verstandig was. Maar hoe langer ik me in het onderwerp pijnrevalidatie ging verdiepen hoe boeiender ik het onderwerp ging vinden. Het heeft zoveel aspecten en het wetenschappelijk onderzoek op dit gebied levert zoveel nieuwe informatie en nieuwe aanknopingspunten voor verdere ontwikkeling van de behandelingen op dat ik op een gegeven moment de knoop heb doorgehakt en fulltime voor het CIR ging werken, zodat ik me helemaal kon verdiepen in de pijnrevalidatie.’
Rob: ‘Voor mij geldt dat in mindere mate omdat ik al hoogleraar was en dus alle gelegenheid had me te verdiepen in de behandeling van chronische pijn. Maar ik merkte dat ik steeds meer verzandde in de logheid van de gezondheidszorg, waar ik ook tegenaan liep in het revalidatiecentrum. Het gebrek aan efficiëntie en de traagheid van het implementeren van nieuwe bevindingen zette me op het spoor van het CIR. Ik zie nu een veelvoud van het aantal patiënten per jaar dan ik in het revalidatiecentrum zag. Er is een veel hogere turnover, de behandelingen verlopen veel meer gestroomlijnd. Ook omdat we alleen een bepaalde patiëntenpopulatie zien, namelijk die met chronische pijn. Dus de hele organisatie draait om die behandelprogramma’s. Ik werk drie dagen per week voor het CIR en twee dagen per week ben ik als hoogleraar revalidatiegeneeskunde met focus op pijn verbonden aan de universiteit van Maastricht.’
‘Wij hebben ons altijd
René
transparant opgesteld richting de
verzekeraars en verwijzers’
Hoe is het om voor een ZBC te werken in plaats van een revalidatiecentrum?
René en Rob: ‘Over ZBC’s doen allerlei wilde verhalen de ronde, gevoed door het debacle rond CIRAN in 2017. ZBC’s zouden de zorg uitbesteden aan ‘zorgbedrijven’, die dan weer eigendom zijn van investeringsbedrijven. En er zou gesjoemeld worden met declaraties, wat bij CIRAN resulteerde in een faillissement. De ZBC-artsen zouden gaan voor de ‘gemakkelijke’ patiënten. Bij CIR is dat allemaal niet aan de orde, gelukkig. Wij hebben ons altijd transparant opgesteld richting de verzekeraars en verwijzers. We hebben hen altijd uitgenodigd om te komen kijken, zijn duidelijk geweest over onze behandelvisie, hebben onze resultaten en behandelstrategie wetenschappelijk onderbouwd en de patiënttevredenheid is heel hoog: hoger dan 9 op een schaal tot 10. Bovendien is 70% van onze patiënten in staat om de draad van hun leven weer op te pakken na afloop van de behandeling, wat ook internationaal gezien een heel goed resultaat is. En ‘gemakkelijke patiënten’ zijn pijnpatiënten zeker niet!’
Rene: ‘Het feit dat Rob als hoogleraar verbonden is aan de universiteit van Maastricht en het CIR zich dus heel toetsbaar opstelt en nu al 35 jaar goede zorg levert wekt vertrouwen bij de verzekeraars, de verwijzers en de patiënten. De medewerkers, zowel de revalidatieartsen als de therapeuten (fysiotherapeuten, psychologen en andere leden van het revalidatieteam) zijn gewoon lid van hun beroepsverenigingen. Wij dus van de VRA.’
‘Qua salariëring van de medewerkers: de therapeuten worden gewoon betaald volgens de landelijk geldende richtlijnen, net zoals alle revalidatieartsen. De medewerkers zijn in vaste dienst, we voldoen aan alle geëigende keurmerken. Dus er is niets geheimzinnigs aan. Onze behandelingen vallen onder de Medisch Specialistische Revalidatie en zitten in het basispakket. We hebben contracten met alle verzekeraars. Om in behandeling te komen heb je een verwijzing nodig van je huisarts, specialist of bedrijfsarts.’
Maken jullie deel uit van een OOR? Zijn jullie op de een of andere manier betrokken bij de opleiding tot revalidatiearts?
Rob: ‘Nee, vooralsnog niet. Wel kunnen er revalidatieartsen in opleiding voor een stage bij ons terecht. Ook lopen er coassistenten, verzekeringsartsen, bedrijfsartsen, PA’s en pijnverpleegkundigen in opleiding mee. De revalidatieartsen die voor het CIR werken houden regelmatig voordrachten voor huisartsen en andere groepen geïnteresseerden. Overigens hebben we ook een heel informatieve podcast gemaakt, de Pijncast – te vinden via bijvoorbeeld Spotify – met acht afleveringen van een half uurtje, precies goed om tijdens woon-werkverkeer te beluisteren…. Op dit moment heeft het bekendheid geven aan onze behandeling van chronische pijn onze prioriteit.’
‘Over chronische pijn bestaan nog
Rob
veel te veel negatieve connotaties’
Is dat dan nodig?
Rob: ‘Ja, over chronische pijn bestaan nog veel te veel negatieve connotaties. Ook bij artsen. Artsen denken nog steeds veel te veel volgens het biomedisch model. Als er geen medisch substraat gevonden wordt is er dus niets aan de hand. Dat geeft patiënten het gevoel dat ze zich aanstellen. Deze denkwijze is inmiddels volledig achterhaald en het zal dan ook geen verrassing zijn dat bij deze groep patiënten het tevredenheidscijfer over de aan hen geboden zorg maar een 5,7 is, terwijl de tevredenheid van de Nederlandse bevolking ten aanzien van onze gezondheidszorg over het algemeen juist heel hoog is, boven de 8. Ze voelen zich niet gehoord en niet begrepen. Er is op dit moment ruim voldoende bewijs dat pijn en pijngedrag een complexe interactie is tussen biologische, psychologische en sociale factoren en gezien kan worden als een product van de hersenen. Zorgverleners moeten leren denken volgens deze principes.’
Rob en René: ‘Het is jammer, dat dit interview moet gaan over het ZBC en hoe het is om daarbij in dienst te zijn. Het werken voor het CIR, zoals dat georganiseerd is, is eigenlijk niet zo spannend, dat is allemaal goed geregeld. Hoe we bij het CIR de pijnrevalidatie organiseren en de reden waarom is veel interessanter. De aanpak die wij ontwikkeld hebben is eigenlijk alleen maar mogelijk in de vorm zoals we dat hier doen. Alleen zo kunnen we voldoende expertise opbouwen en zoveel mogelijk patiënten ervan laten profiteren. De groep patiënten met chronische pijn is een grote groep, die meer aandacht verdient en waar nog een wereld te winnen valt. Chronische pijn, dat wil zeggen pijn die meer dan drie maanden bestaat, is aanwezig bij 20% van de hele bevolking en 30% daarvan heeft er al meer dan twee jaar last van. Gelukkig heeft niet iedereen een programma zoals wij dat bieden nodig, maar wel is het zo, dat de pijn op zich, nog los van de oorzaak ervan, leidt tot een verminderde participatie, verminderde kwaliteit van leven en zelfs een verkorte levensduur van gemiddeld vier jaar. De kosten voor de maatschappij zijn enorm. Alleen al de kosten van chronische rugklachten zijn op jaarbasis circa vier miljard, waarvan 20% directe zorgkosten (behandeling) en 80% indirecte kosten zoals ziekteverzuim enz. De kosten voor de hele groep pijnpatiënten, dus niet alleen de lage rugklachten, worden zelfs geschat op 20 miljard. Een betere behandeling is dus heel welkom en de huidige inzichten die hierover zijn ontwikkeld moeten echt meer bekend worden bij zowel patiënten als verwijzers. We vinden het dan ook een hele goede ontwikkeling dat in de nieuwe versie van de ICD-10, de ICD-11 dus, chronische pijn opgenomen is als zelfstandig ziektebeeld. Ook de toevoeging van de term nociplastische pijn (pijn zonder aantoonbare weefselschade) aan de soorten pijn die er zijn: nociceptieve pijn (acute pijn door weefselschade) en neuropathische pijn (pijn door schade aan het zenuwweefstel) draagt bij tot de ontwikkeling van werkzame richtlijnen.’
Welke patiënten kunnen naar het CIR worden verwezen?
Rob: ‘Patiënten komen voor ons behandelprogramma in aanmerking als er sprake is van chronische pijn die langer dan drie maanden bestaat en die leidt tot participatiebelemmeringen en een vermindering van de kwaliteit van leven, waarbij meerdere psychosociale factoren bijdragend zijn (WPN-niveau 3 en 4). De ervaren beperkingen en participatieproblemen zijn groter dan de onderliggende pathologie kan verklaren.’
Wanneer worden patiënten niet in behandeling genomen?
René: ‘Van alle verwijzingen komt ongeveer 60% van de patiënten in behandeling; 40% dus niet. Dat kan allerlei redenen hebben. Men moet open staan voor psycho-educatie over pijn en pijngedrag. Dat heeft te maken met cognitieve mogelijkheden, maar ook met taal en communicatie. De behandeling is erg ‘talig’, dus als iemand geen Nederlands of Engels spreekt is dat wel een contra-indicatie voor behandeling . Ook patiënten bij wie psychiatrische problematiek op de voorgrond staat, zoals bijvoorbeeld verslaving of verwardheid, kunnen niet aan het programma meedoen. Als er sprake is van meervoudig PTSS kan het zijn dat het trauma het leven van de patiënt nog zo beheerst dat we eerst een andere aanpak adviseren, zoals bijvoorbeeld EMDR-therapie. Enkelvoudig trauma behandelen we overigens wel binnen het traject.’
‘We hebben een heel informatieve
René
podcast gemaakt, de Pijncast’
Hoe gaan jullie om met mensen die nog verwikkeld zijn in een letselschadeprocedure?
Rob: ‘Dat is natuurlijk wel een aandachtspunt bij de intake, maar niet per se een reden om de behandeling nog uit te stellen tot die procedure afgewikkeld is, want dat kan jaren duren. Als de uitkomst voor iemand zo essentieel is dat hij zich niet kan focussen op de behandeldoelen, is het soms beter om de behandeling uit te stellen, maar als dat niet het geval is – bijvoorbeeld wanneer de afwikkeling is uitbesteed aan een instantie en de patiënt er verder redelijk in staat – kunnen we wel gewoon starten. Maligne gedrag om de verzekering willens en wetens op te lichten komen we eigenlijk niet tegen.’
Hoe ziet jullie programma er in grote lijnen uit?
René: ‘Bij veel patiënten is de pijn acuut ontstaan, bijvoorbeeld na een letsel (whiplash of fractuur) en daar koppelen ze dan de oorzaak van hun klachten aan. Dat is ook gebruikelijk vanuit het biomedisch denken. Maar inmiddels is al lang aangetoond dat die relatie bij chronische pijn er eigenlijk nauwelijks is.’ Rob: ‘Ook de relatie met disuse als oorzaak van de klachten is inmiddels verworpen. Onderzoek heeft aangetoond dat langdurig ‘verkeerd’ of te weinig gebruik van het bewegingsapparaat maar in 20% van de gevallen lijdt tot conditieverlies of spierzwakte en dat er dan in het behandelplan op dat vlak eigenlijk helemaal geen behandelgrootheden zijn. We moeten bij deze patiëntengroep echt af van het biomedisch model.’ René: ‘Ik ben dan ook blij dat de term SOLK (Somatisch Onvoldoende Verklaarde Klachten) vervangen is door ALK (Aanhoudende Lichamelijke Klachten). De term ‘onvoldoende verklaard’ suggereert namelijk dat er nog verder gezocht moet worden, terwijl de term aanhoudende lichamelijke klachten meer recht doet aan de realiteit.’ Rob: ‘Het behandelprogramma bestaat uit tien weken, twee dagdelen per week en drie fasen: 1) de intake, 2) twee weken groepsbehandeling met vooral educatie (informatie over het fenomeen pijn en de relatie tussen pijn en pijngedrag) en 3) het individuele traject. De revalidatiearts ziet de patiënt bij de intake, voor een tussenevaluatie en bij de afronding en vaker op indicatie. De taak van de revalidatiearts is niet alleen eindverantwoordelijkheid en coördinatie van het hele proces, maar ook het stellen van de indicatie, het zo nodig saneren van het pijnmedicatiegebruik, het geven van een medische educatie en bovendien komt het toch nog voor dat er wel degelijk een medisch probleem gevonden wordt dat nader onderzocht moet worden. De kerntaak bij de intake is het analyseren van alle aspecten uit het biopychosociaal model om tot een behandelplan te komen en van hieruit aan de patiënt inzicht te geven over het hoe en waarom van zijn klachten. In elke cirkel van het biopsychosociaal model – biologisch, psychologisch en sociaal – kunnen kwetsbaarheden, uitlokkende factoren en onderhoudende factoren zijn. Elk van die factoren kunnen maken dat er sprake is van sensitisatie van de hersenen, dus overgevoeligheid voor prikkels die als pijn beleefd kunnen worden. Als de patiënt hier inzicht in kan krijgen en begrijpt hoe dat in zijn geval werkt kan hij leren de pijn te accepteren en te omarmen en daarmee zijn aandacht ervan af te leiden en ondanks de pijn de regie over zijn leven weer op te nemen. Dit zijn de principes van de ACT (acceptance and commitment therapy). Bij 70% van de patiënten lukt dit in voldoende mate. Ook de langetermijneffecten (na drie jaar) laten zien dat het effect beklijft. We konden dit onderzoek onlangs uitvoeren in het kader van de MUREVAN-studie (meten van uitkomstmaten in de revalidatie, gefinancierd door ZonMw).’
Rob: ‘We werken in een team bestaande uit fysiotherapeuten, bewegingsagogen en psychologen, alles op één locatie, waardoor de lijntjes heel kort zijn en de overdracht naar elkaar nauwelijks tijd in beslag neemt. Patiënten (die wij overigens cliënten noemen) komen er dus al vrij snel achter dat ontsnappen aan het team vrijwel onmogelijk is, wat wij dus als een voordeel zien van onze werkwijze.’
Welke ontwikkelingen willen jullie ondersteunen?
René: ‘We zijn al aardig op weg om de nieuwe inzichten die het resultaat zijn van gedegen wetenschappelijk onderzoek onder de aandacht te brengen en te implementeren. Meer bekendheid is onze prioriteit. We zijn blij dat we met alle verzekeraars contracten hebben kunnen afsluiten en niet afhankelijk zijn van machtigingen die eerst goedgekeurd moeten worden. Dit scheelt veel tijd. Waar we nu ook energie in willen steken is dat het systeem van stepped care (de volgende stap in de behandeling pas als de vorige niet effectief bleek te zijn), voor deze groep losgelaten wordt en wordt vervangen door matched care (de patiënt krijgt een behandelprogramma op maat).’
Rob: ‘We zijn ook heel benieuwd naar het onderzoek naar prognostische factoren waar op het moment grote stappen in gezet worden met behulp van Artificial Intelligence. Dit zou mogelijk kunnen leiden tot een betere indicatiestelling en ook tot het eerder onderkennen van risicofactoren om chronische pijn te ontwikkelen bij mensen met pijn. Dan zou je al eerder kunnen beginnen met de behandeling. Nu worden patiënten soms pas verwezen na jaren zoeken en proberen. Eerder starten zou natuurlijk een enorme winst kunnen opleveren, voor patiënt en maatschappij. Verder zijn wij gewend om in de revalidatie ons te beperken tot het houdings- en bewegingsapparaat, maar deze aanpak kan wellicht ook aangepast worden voor andere lichamelijk aanhoudende klachten, zoals migraine, buikpijn enz. Maar dit zijn allemaal overwegingen die in de toekomst nog verder uitgewerkt zouden kunnen worden.’
Zijn er nog artikelen die jullie zouden kunnen adviseren voor wie meer van dit onderwerp wil weten?
‘Natuurlijk! Om een paar voorbeelden te noemen:
- Breugelmans L, Scheffer E, Beckers LWME, Oosterwijk RFA, Nijland G, Smeets RJEM. Systematic description of an interdisciplinary multimodal pain treatment programme for patients with chronic musculoskeletal pain, using the TIDieR checklist. BMC Research Notes 2022;15:320 https://doi.org/10.1186/s13104-022-06211-z
- Smeets RJEM, Oosterwijk RFA. Lange termijn resultaten van een medisch specialistisch pijnrevalidatieprogramma. Nederlandstalig Tijdschrift Pijnbestrijding 2021;40(82):6-14.
- Zmudzki F, Smeets RJEM. Machine learning clinical decision support for interdisciplinary multimodal chronic musculoskeletal pain treatment. Front Pain Res 4:1177070. Doi: 10.3389/fpain.2023.1177070’
‘Het is elke keer weer een positieve
Rob
uitdaging om maatwerk te leveren
voor het complexe pijngedrag bij de
individuele patiënt!’
Mis je niet de diversiteit van het revalidatiecentrum als je je zo focust op een bepaalde patiëntenpopulatie?
Beiden: ‘Nee, helemaal niet. Integendeel zelfs. Deze patiëntengroep is zo divers: het is elke keer weer een positieve uitdaging om maatwerk te leveren voor het complexe pijngedrag bij de individuele patiënt!’
Gerelateerde artikelen NTR
’Niemand heeft de intentie om schade te berokkenen’
Ieder geschil is een kans om het beter te doen
Een klacht is géén cadeautje!
Veilig Incident Melden (VIM) voor verbeteren van kwaliteit zorg
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
‘Het is een soort YouTube, maar dan voor de zorg’
‘Dat ene plan is echt belangrijk’
Verantwoord declareren
