Interview met gezondheidszorgadvocaat Koen Mous
Advocaat Koen Mous van kantoor Dirkzwager houdt de revalidatiezorg scherp. In zijn werk voor revalidatiecentra, de VRA en Revalidatie Nederland pleit hij voor het bewaken van de professionele autonomie van revalidatieartsen. ‘Als je niet oppast, krijgen zorgverzekeraars de regie over een duidingstraject. Terwijl zij totaal andere belangen hebben dan zorgverleners.’
Auteur
T. (TIM) DE HULLU
Professioneel schrijver en biograaf
Fotograaf
STIJN RADEMAKER
Toen Koen Mous zo’n twintig jaar geleden vanuit de studiebanken bij Dirkzwager begon, zag zijn werk als gezondheidszorgadvocaat er anders uit dan nu. De Zorgverzekeringswet was er nog niet en discussies over bekostiging kwamen weinig voor. ‘En als die er al waren, werden ze zelden op het scherp van de snede gevoerd’, zegt Koen. ‘Iedereen had zoiets van: we hebben allemaal hetzelfde belang.’ Hij adviseerde zorgaanbieders vooral op juridisch vlak bij het aangaan van samenwerkingen. Conflicten over de vergoeding van zorg waren op één hand te tellen.
‘Regierol’
Maar dat veranderde toen zorgverzekeraars steeds meer hun ‘regierol’ pakten. ‘Ze namen hun positie in. Je zag tegengestelde belangen ontstaan’, verduidelijkt Koen. ‘Ook al vinden zowel verzekeraars als aanbieders dat zorgkosten beheersbaar moeten blijven, dan nog blijft het zo dat verzekeraars vooral de schadelast willen beperken en dat zorgverleners goede zorg willen verlenen en daarvoor betaald willen krijgen. Daar zit inherent een bepaalde belangentegenstelling in. Die tegenstelling zag ik terug in een toenemend aantal dossiers vanaf het moment dat zorgverzekeraars hun regierol pakten.’
Over de grens
Als je weet dat de andere partij voor zijn eigen belang gaat en dat dit niet altijd overeenkomt met wat jij zelf voor ogen hebt, zul je dus ook voor jouw eigen belangen moeten opkomen, wil Koen maar zeggen. ‘Anders is de balans zoek.’ Dat begint aan de onderhandelingstafel. ‘Als je daar niet al scherp bent, bestaat het gevaar dat je overlopen wordt. Zorgaanbieders moesten daar wel aan wennen. De positie van een zorgaanbieder is ook een lastige. Want als aanbieder ben je afhankelijk van degene die de zorg vergoedt. Daar wil je geen ruzie mee. Als je niet oppast, schuif je echter steeds verder op in de richting van de verzekeraar en doe je jouw eigen principes geweld aan.
‘Als je niet oppast, schuif je
steeds verder op in de richting
van de verzekeraar’
Fishing expedition
Een goed voorbeeld vormen de materiële controles, waarbij zorgverzekeraars de verleende zorg beoordelen. Daarbij wordt volgens Koen nog wel eens gevraagd om patiëntendossiers in te zien, ook al is dat vanwege privacy aan allerlei regels gebonden. Dan heeft de zorgaanbieder de keuze: ga ik daarin mee of niet. Onder het mom van ‘de bekostiger te vriend houden’, wordt vaak meegewerkt, ziet Koen. ‘Een zorgaanbieder kan denken: ik heb toch niets te verbergen, laat ze maar in de dossiers kijken. Totdat blijkt dat een zorgverzekeraar, met toch een ander belang, wel erg ijverig is en net zo lang in de dossiers grasduint tot deze iets vindt waarover in de optiek van de verzekeraar gediscussieerd kan worden. Er ontstaat een soort fishing expedition. Een zorgaanbieder kan dan spijt krijgen van de (te) ruimhartige medewerking. Maar dan heb je al toegang gegeven tot die dossiers, waarbij het lastig is om terug te gaan naar de positie waarin je zegt: ik bewaak mijn grenzen.’
Sterke toezichthouder
Door de onbalans in machtspositie liggen zulke situaties op de loer. Juist hierom zou er een stevige toezichthouder moeten zijn. De organisatie die deze taak op zich kan nemen, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), vervult die rol volgens Koen nog onvoldoende. ‘De middelen om toezicht te houden zijn er en de taken zijn duidelijk. Alleen pakt de NZa die taken eigenlijk niet genoeg. Ik denk dat het ook een kwestie is van een politieke opdracht om die taken naar behoren in te vullen met richtlijnen over hoe dat zou moeten. Maar op dit moment ontbreekt het aan een sterke toezichthouder die zich bewust is van de dynamiek op de zorgmarkt.’
‘Door de onbalans in
machtspositie zou er een stevige
toezichthouder moeten zijn’
Koen noemt de contractering als voorbeeld. ‘Er zijn zorgaanbieders die om twijfelachtige redenen geen contract krijgen, ondanks goed presteren. Een zorgverzekeraar zegt dan bijvoorbeeld al genoeg zorg te hebben ingekocht, terwijl de wachtlijsten enorm zijn. Hoe kan dat? Wie houdt daar toezicht op? Eigenlijk zou je zeggen: de NZa moet daar toezicht op houden. Die moet bekijken of er wel voldoende zorg gecontracteerd wordt en of er op basis van de juiste overwegingen zorg wordt ingekocht. Die taak wordt gewoon niet gepakt.’
Hinderpaal
Vanaf ongeveer 2010 werd de verharding in de relatie tussen verzekeraar en zorgaanbieder voor Koen voor het eerst concreet zichtbaar. Hij kreeg steeds meer cliënten, ook in de revalidatiesector, die geen contract hadden met een zorgverzekeraar en in de problemen kwamen. In de Zorgverzekeringswet staat dat er vrije artsenkeuze is en dat ook ongecontracteerde zorgaanbieders recht hebben op een vergoeding. Koen: ‘Alleen staat nergens in de wet hoe hoog die vergoeding moet zijn. Dus wat zag je gebeuren: die vergoedingen werden steeds lager. Van 100 naar 95, 90, 85, 80 en zelfs 75 procent, want zorgverzekeraars hadden belang bij een lage vergoeding. Zorgaanbieders gingen daar te lang in mee. Totdat een aanbieder zei: ‘maar wacht eens even, dit gaat nu écht te ver’. Een GGZ-instelling startte, met Koen als advocaat, een kort geding tegen een verzekeraar op grond van het hinderpaalcriterium. Dat houdt in dat er voor de gemiddelde Nederlander geen zogenoemde hinderpaal – financiële belemmering – mag zijn om zorg af te nemen van een ongecontracteerde aanbieder. De zaak diende tot aan de Hoge Raad en werd gewonnen. Koen: ‘Dit heeft laten zien: als zorgaanbieder heb je inderdaad ook recht op naleving van dat hinderpaalcriterium. En dat kun je bevechten in de rechtszaal.’
Kanaries in de kolenmijn
Discussies tussen aanbieder en verzekeraars ontstaan vaak voor het eerst in het ongecontracteerde segment. Koen: ‘Zorgpartijen zonder contract zijn de kanaries in de kolenmijn. De kwesties die daar worden uitgevochten, lijken voor gecontracteerde zorgaanbieders een ver-van-mijn-bed-show. Uiteindelijk slaan die discussies echter over naar het gecontracteerde segment of hebben indirect effect op de positie van gecontracteerde aanbieders. Neem bijvoorbeeld de vergoeding voor ongecontracteerde zorg. Stel dat de verzekeraar de vrijheid heeft om geheel zélf te bepalen welke vergoeding een ongecontracteerde aanbieder krijgt en er dus voor kan kiezen slechts 50 procent te vergoeden. Bij contractonderhandelingen heeft de verzekeraar dan een ijzersterke positie. De verzekeraar kan dan zeggen: “Dit is het contract; het is slikken of stikken”. De zorgaanbieder heeft dan geen reëel alternatief: ongecontracteerd werken leidt immers tot een halvering van de vergoeding. Doordat je geen alternatief hebt, is je onderhandelingspositie heel slecht. Kortom: ook een gecontracteerde aanbieder heeft baat bij een versterking van de positie van de ongecontracteerde aanbieder. Daar kun je niet zomaar je schouders bij ophalen.’
‘Ook een gecontracteerde
aanbieder heeft baat bij een
sterkere positie van een aanbieder
zonder zorgcontract’
Machtigingsvereiste
Dat geldt ook voor de onenigheden die zelfstandige behandelcentra in de revalidatiezorg met verzekeraars hadden over het machtigingsvereiste. Dat vereiste houdt in dat verzekerden op grond van hun polisvoorwaarden voorafgaand aan de zorgverlening toestemming moeten krijgen van de zorgverzekeraar. Koen: ‘Zo’n machtigingsvereiste komt vanaf 2019 steeds vaker voor in polisvoorwaarden. In de praktijk bleken medisch adviseurs van verzekeraars de indicatiestelling door de arts regelmatig ter discussie te stellen. Zij meenden dan dat de patiënt beter in de eerste lijn behandeld kon worden, door bijvoorbeeld een fysiotherapeut of psycholoog. De verzekeraar ging dus op de stoel van de revalidatiearts zitten. Hier komen de tegengestelde belangen duidelijk naar voren: een medisch adviseur moet toetsen op medische inhoud, maar is wel verbonden aan een zorgverzekeraar, die bij voorkeur ziet dat een patiënt in de eerste lijn behandeld wordt. Die kosten komen namelijk – over het algemeen – níet voor rekening van de zorgverzekeraar. Er waren centra waarbij een streep ging door meer dan zestig procent (!) van de indicaties.’
Primaat
Artsen stonden op: “Wij hebben toch een vak geleerd en weten toch hoe we patiënten moeten laten herstellen?” Aanbieders accepteerden niet dat een deel van hun markt wegviel en schakelden Koen in 2016 in voor juridische bijstand. Eén van de zaken diende tot aan de Hoge Raad. De diverse rechtszaken hadden voor artsen en aanbieders een gunstige uitkomst: een verzekeraar mag slechts marginaal toetsen, omdat het primaat van de indicatiestelling bij de revalidatiearts ligt. Koen: ‘De situaties die ik tegenkwam, waren soms echt schrijnend. Dan moet een patiënt een jaar wachten op goedkeuring van de behandeling, omdat er een discussie is over de indicatiestelling. Terwijl dit eigenlijk binnen tien dagen afgehandeld zou moeten zijn. Ook iets waar de NZa op zou moeten toezien. Zeker omdat het hier om serieuze medische problematiek gaat. Denk aan een rolstoelafhankelijk persoon die herstelt van een CVA, of iemand met MS.’
Standpunt
Koen heeft het idee dat de meeste zorgverzekeraars hier sinds de diverse gewonnen rechtszaken goed mee omgaan. Al blijft alertheid volgens hem geboden. Zorginstituut Nederland (ZIN) startte in 2019 een duidingstraject over de te verzekeren prestatie medisch specialistische revalidatie (MSR). Een nieuw standpunt moest meer houvast geven aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) en brancheorganisatie Revalidatie Nederland (RN) zaten samen met medisch adviseurs van zorgverzekeraars in werkgroepen, waarna er conceptrapporten verschenen. Deze gingen óók over de indicatiestelling. In de concepten stonden passages die afbreuk deden aan de uitspraken die rechters daarover hadden gedaan. De concepten bevatten bovendien passages die artsen in een ongewenst keurslijf zouden dwingen, bijvoorbeeld als het gaat om het verzamelen én delen van privacygevoelige gegevens. Koen: ‘Dit zou zorgverzekeraars ruimte geven om in weerwil van de uitspraken die rechters gedaan hadden, veel verder te gaan dan een marginale toets, ook bij zorgaanbieders mét contract. Bovendien zouden artsen opeens informatie moeten opvragen bij allerlei voorgaande behandelaren, terwijl die informatie volgens artsen zelf voor de indicatiestelling helemaal niet nodig is. De vertegenwoordigers van de zorgverzekeraars waren kennelijk in staat gebleken veel voor hen gunstige passages in het concept te krijgen.’
Reflex
Voor een goede reactie én belangenbehartiging schakelden de VRA en RN Koen in. ‘De reflex bij branche- en beroepsorganisaties én bij zorgaanbieders met een goede relatie met zorgverzekeraars, is toch om een beetje mee te bewegen met de wensen van de verzekeraar. Je wilt ze duidelijkheid verschaffen, iets geven. Maar voor je het weet, schuif je te ver op en ga je voorbij aan bepaalde basisprincipes, zoals de professionele autonomie van de revalidatiearts. Op basis van input van artsen en centra hebben we uiteindelijk scherp gereageerd op de concepten. Dit leidde tot grondige aanpassingen. Het gedeelte over de indicatiestelling is sterk genuanceerd, waarbij de autonomie van de arts weer centraal is komen te staan.’
Wake-up-call
De totstandkoming van het standpunt van ZIN laat volgens Koen maar weer eens zien hoe noodzakelijk het is om je bewust te zijn van de tegengestelde belangen. ‘Ook als je als zorgaanbieder in een werkgroep constructief samenwerkt met verzekeraars is het belangrijk dat je je positie kent en weet waar je voor staat.’ Vergeleken met andere zorgsectoren ervaart Koen de revalidatie als bescheiden en meebewegend. ‘Wat dat betreft hoop ik dat deze kwestie een wake-up-call is geweest.’ Hij ziet een belangrijke rol voor de VRA en RN, ook als het gaat om het duidelijk maken van het behandelaanbod in de revalidatie. ‘Voor revalidatiebehandelingen, waarbij allerlei vakdisciplines betrokken zijn en verschillende innovaties worden ingezet met uiteenlopende variabelen in gebruik, is het niet altijd mogelijk om aan de hand van studies hard wetenschappelijk bewijs van effectiviteit te leveren. ‘Dan helpt het enorm als de beroepsvereniging en brancheorganisatie zeggen: deze behandelingen beschouwen wij als goede en effectieve zorg. Werk dus aan standpunten die je zelf inneemt en wacht niet af wat derden daarvan vinden. Als er voor de effectiviteit van behandelingen geen duidelijk wetenschappelijk bewijs is, dan kan een standpunt of richtlijn van de beroepsorganisaties óók maken dat deze tot het verzekerde pakket behoort.’
‘Werk aan je eigen
standpunten en wacht niet af wat
derden daarvan vinden’
Scherp blijven
Of en met wat voor kwesties Koen revalidatiecentra in de toekomst zal bijstaan, kan hij lastig voorspellen. ‘Er zijn zo veel factoren die dat bepalen. Zo had ik een aantal jaren geleden ook niet kunnen voorzien dat de MSR zó in de wind zou komen te staan. Of een sector het moeilijk krijgt, kan soms samenhangen met de toevallige omstandigheid dat een medisch adviseur van een verzekeraar ruimte krijgt bepaalde ideeën in de praktijk te brengen.’ Hij hoopt in ieder geval dat de revalidatiesector blijft staan waar deze voor staat: mensen met uitstekende zorg helpen met opnieuw leren leven en kijken wat wél kan. En dat artsen en centra te allen tijde in een vroegtijdig stadium hun grenzen bewaken en al helemaal niet inleveren op hun autonomie. ‘Dat is net dat ene stukje waar je als beroepsbeoefenaar een primaat op hebt, bewaak dat dus ook!’ Scherp blijven is het devies. Of je nou gecontracteerd bent of niet.
Gerelateerde artikelen NTR
’Niemand heeft de intentie om schade te berokkenen’
Ieder geschil is een kans om het beter te doen
Een klacht is géén cadeautje!
Veilig Incident Melden (VIM) voor verbeteren van kwaliteit zorg
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
‘Het is een soort YouTube, maar dan voor de zorg’
‘Dat ene plan is echt belangrijk’
Verantwoord declareren
