Interview met prof. dr. Sander Geurts en dr. Jan-Willem Meijer
Hoe kunnen de revalidatiecentra en universiteiten samenwerken bij het doen van wetenschappelijk onderzoek. Hebben ze elkaar eigenlijk wel nodig of kunnen ze het ook zelfstandig en los van elkaar? In het juninummer 2015 van het NTR kruisten Jan-Willem Meijer en Sander Geurts hierover de degens. Ze hadden elk een duidelijke maar verschillende mening over dit onderwerp. Hoe is dat nu? Is hun mening de afgelopen acht jaar veranderd of denken ze er nog hetzelfde over? Anke Meester sprak met hen.
Auteur
DR. A. (ANKE) MEESTER
(Kinder)revalidatiearts n.p.
Fotograaf
MARK ZEILSTRA
Prof. dr. Sander Geurts
Sander Geurts is revalidatiearts, promoveerde in 1992 in Nijmegen, en is sinds 2005 hoogleraar revalidatiegeneeskunde en afdelingshoofd Revalidatie bij het Radboudumc. Hij is tevens wetenschappelijk adviseur van de Maartenskliniek en supervisor in het gezamenlijke Loopexpertisecentrum. In het Radboudumc is hij intensief betrokken bij wetenschappelijk onderzoek en onderwijs en vicevoorzitter van het bestuur Stafconvent.
Dr. Jan-Willem Meijer
Jan-Willem Meijer is revalidatiearts, promoveerde in Groningen in 2002 en was van 2009 tot 2018 medisch directeur bij Revant. Van 2018 tot 2023 was hij voorzitter Raad van Bestuur van De Hoogstraat Revalidatie en sinds 2023 heeft hij naast zijn aanstelling als revalidatiearts in RC Tolbrug/Jeroen Bosch Ziekenhuis zijn eigen adviesbureau Meijer ZorgConsult. Vanuit die functie verzorgt hij coaching (van kracht tot ontwikkeling), strategisch advies en interim opdrachten voor individuele medisch specialisten en instellingen. Daarnaast heeft hij nog diverse bestuurlijke functies bij zorginstellingen.
In 2015 hadden jullie stellige opvattingen over hoe en waar wetenschappelijk onderzoek het beste uitgevoerd zou kunnen worden. Jouw stelling, Jan-Willem, was: Geen perifeer revalidatiecentrum zonder wetenschappelijk onderzoek en geen wetenschappelijk onderzoek zonder perifeer revalidatiecentrum en die van jou, Sander, was: Onderzoek, dat doe je mét de academie. We zijn nu acht jaar verder. Hoe kijken jullie nu aan tegen jullie stelling van toen?
Sander: ‘Ik heb nog steeds dezelfde mening. Voor het doen van goed wetenschappelijk onderzoek heb je de academie nodig. Daar zit de knowhow, de ervaring en de expertise voor het doen van wetenschappelijk onderzoek en die zou je moeten willen gebruiken. Dit is de laatste jaren alleen maar belangrijker geworden als je kijkt naar alle regelgeving rondom onderzoek, de benodigde infrastructuur en daarmee samenhangende kosten, en de eisen die subsidiegevers stellen. Bovendien staat wetenschappelijk onderzoek niet op zichzelf. Elk academisch centrum heeft zijn speerpunten en dat is niet voor niets. Door jarenlange onderzoekservaring is er kennis ontwikkeld en zijn er (inter)nationale contacten opgebouwd met samenwerking op alle niveaus en ook interdisciplinair met andere vakgroepen en academische kernen. Er is in de loop der jaren een verdeling ontstaan in speerpunten om de beschikbare menskracht en middelen zo efficiënt mogelijk te besteden. Het heeft geen zin om in perifere revalidatiecentra opnieuw het wiel uit te vinden en ook daar zelfstandig onderzoek uit te voeren. Bovendien is de kerntaak van het perifere centrum patiëntenzorg en is er, op enkele uitzonderingen na, nauwelijks geld of tijd beschikbaar voor degelijk wetenschappelijk onderzoek. Ik pleit dus opnieuw voor structurele samenwerking van revalidatiecentra met academische groepen. We hebben elkaar nodig, maar onze onderzoeksvragen leven niet altijd in de periferie, en voor dat aspect moet de academie meer aandacht hebben. Het verzamelen van voldoende data is nogal eens een struikelblok. Andersom geldt hetzelfde, onderzoeksvragen uit de periferie kunnen niet altijd door ons gehonoreerd worden. Onlangs hebben we als academische kernen onze aandachtspunten geïnventariseerd om te zorgen voor meer transparantie over wie zich waarop richt, zodat instellingen met onderzoeksvragen gemakkelijker in contact kunnen komen met de academische kern die het beste aansluit bij hun specifieke vraag. Zo kun je samen kijken naar financieringsmogelijkheden.’
‘Voor het doen van goed
Sander Geurts
wetenschappelijk onderzoek
heb je de academie nodig’
Jan-Willem: ‘Tja, ik ben ook niet van mening veranderd. Ik begrijp het standpunt van Sander natuurlijk wel en in de perifere hebben we ook niet de ambitie om onderzoek te doen op het niveau van de academie. Ik zie het doen van onderzoek dan ook vooral als middel. Ik zou graag zien dat de medewerkers in de centra meer gestimuleerd worden om kritisch te denken, behandelingen wetenschappelijk te evalueren en behandeleffecten te meten. Daar schort het naar mijn mening nog te veel aan, alhoewel er in de opleiding wel steeds meer aandacht voor is. Wij komen in de dagelijkse praktijk vaak dilemma’s tegen of onverwachte behandeluitkomsten die vragen om nader onderzoek. Als je dan aanklopt bij de academie voor ondersteuning bij het ontwikkelen van een (klein) onderzoeksproject sta je vaak voor de dichte deur. Het past niet in de academische agenda, het past niet bij hun aandachtsgebied, geen tijd, geen geld enz. Dus je komt er heel moeilijk tussen. Waar wij in de perifere behoefte aan hebben is laagdrempelige ondersteuning vanuit de academie bij onderzoeksprojecten, klein en groot, die echt uit de praktijk komen. En aangezien we bij de academie toch moeilijk binnenkomen, vind ik dat de periferie het dan maar wat vaker zelf moet gaan opzetten en daar dan ook middelen als geld, tijd en menskracht voor moet verwerven. Uiteraard in beperkte mate en passend binnen het kader van het perifeer revalidatiecentrum.’
Onlangs is Ruud Selles benoemd als hoogleraar aan de afdeling Revalidatie van het Erasmus MC. In zijn oratie Handige data legde hij uit wat het gebruik van routine uitkomst data (Real World Data) zou kunnen betekenen voor de dagelijkse praktijk. Maakt dat het doen van onderzoek niet grotendeels overbodig en zouden de vragen in de periferie niet voor een groot deel ondervangen kunnen worden als je beschikt over een dashboard met datasets ontwikkeld op basis van routine uitkomst data?
Sander: ‘Routine uitkomst data kunnen inderdaad belangrijke wetenschappelijke vragen beantwoorden over (lange termijn) behandeleffecten, tevredenheid van patiënten met het behandelresultaat, en eventuele complicaties. Dit is overigens net zo goed een vorm van wetenschappelijk onderzoek, alleen gaat het hierbij niet om (gerandomiseerde) trials. Het voordeel van onderzoek op basis van routine uitkomst data is dat de resultaten vaak representatiever zijn voor het dagelijks klinisch handelen dan de data van trials. Een fundamenteel nadeel van database-onderzoek blijft – wat in goed Nederlands heet – selection by indication. Er is per definitie sprake van selectiebias, omdat alleen die mensen een behandeling wel of niet krijgen die hiervoor door de dokter wel of niet zijn geselecteerd. Dit maakt vergelijking met een controleconditie in een a priori vergelijkbare groep onmogelijk, en dat is de kracht van gerandomiseerd onderzoek. Ik denk dat in de toekomst de sterke punten van beide typen onderzoek naast elkaar zullen worden benut.’
‘Resultaten van routine uitkomst
Sander Geurts
data zijn vaak representatiever voor
het dagelijks klinisch handelen dan
de data van trials’
Jan-Willem: ‘De opzet van dergelijke databases zoals Revalidatie Impact en het Revalidatieregister juich ik sterk toe. Daarmee is onderzoek in perifere revalidatiecentra niet overbodig, hiermee begint het juist. Ze vormen een prachtige basis voor beschrijvend onderzoek en kwaliteitsverbetering.’
Er is een nieuw promotietraject in ontwikkeling waarbij je kunt promoveren aan het HBO, je krijgt dan de titel Professional Doctorate (PD). Het is dus een HBO-versie van het bekende promotieonderzoek (PhD). Er is onlangs een pilot gestart met 30 onderzoekers die een dergelijk promotietraject volgen aan een hogeschool. Het idee is om wetenschappelijk onderzoek te doen op HBO niveau waarbij de uitkomsten dan ook meteen vertaald worden in praktische toepassingen. Zou dat een antwoord kunnen zijn op het hiaat aan kennis dat Jan-Willem signaleert in de periferie?
Jan-Willem: ‘Dat lijkt me inderdaad wel een aantrekkelijke ontwikkeling. Het maakt het doen van onderzoek voor paramedici laagdrempeliger. Veel paramedici willen zich verder ontwikkelen, bijvoorbeeld in het onderzoek, maar een heel PhD-traject is dan soms een brug te ver en is ook niet wat ze eigenlijk willen. Kleinschalige onderzoeksprojecten met een link naar de dagelijkse praktijk en een directe toepasbaarheid is denk ik iets wat veel mensen werkzaam in het perifeer revalidatiecentrum aanspreekt.’
Sander: ‘Ja, ik denk ook dat dergelijke projecten in een behoefte voorzien, want niet iedereen ambieert een volledig PhD-traject of heeft hiervoor de capaciteit. Het wetenschappelijk denken bij medewerkers in de perifere centra kan hierdoor worden gestimuleerd en de praktische toepasbaarheid van de gevonden resultaten kunnen heel inspirerend werken en weer leiden tot vervolgonderzoek, nieuwe innovaties en verbeterprojecten.’
Welke rol speelt het Integraal Zorgakkoord (IZA) in deze hele discussie?
Jan-Willem: ‘In het IZA is overeengekomen dat we werken aan passende zorg: zorg die kwalitatief goed, betaalbaar en toegankelijk moet blijven. Dus het lijkt me dat het IZA mijn visie ondersteunt. Kritisch evalueren welke zorg je levert en of je dat goed doet, zoals bedoeld in het IZA, is onderdeel van het werk ook in perifere revalidatiecentra.’
Kritisch evalueren welke zorg je
Jan-Willem Meijer
levert en of je dat goed doet is
onderdeel van het werk ook in
perifere revalidatiecentra’
Sander: ‘Hierin verschil ik echt van mening. In het IZA wordt gesteld dat niet-effectieve en ondoelmatige behandelingen niet meer gegeven zouden moeten worden en dat vraagt om gedegen wetenschappelijk onderzoek, waarbij samenwerking tussen academische kernen en perifere instellingen essentieel is. Dit kun je niet als centrum alleen. Het IZA bepleit ook in belangrijke mate concentratie van zorg en regionale samenwerking vanuit de gedachte dat je moet doen waar je goed in bent en andere zaken beter aan anderen kunt overlaten of samen met anderen kunt doen. Het IZA gaat uit van een kraptemodel en daarin past mijns inziens niet dat perifere centra een eigen onderzoeksagenda hebben. Het risico is groot dat zorgmiddelen niet effectief worden benut.’
Jan-Willem: ‘Het onderzoeken van effectiviteit van behandelingen vraagt zeker krachtenbundeling en gedegen onderzoek, maar is daarmee dus over de volle breedte van ons vak met de benodigde wetenschappelijke kwaliteit die het vraagt (RCT bijvoorbeeld) onuitvoerbaar voor onze kleine sector.’
Hoe zien jullie de ontwikkeling van ons vak? Bestaat de revalidatiegeneeskunde over tien jaar nog wel?
Beiden: ‘Zonder twijfel. De revalidatiegeneeskunde is het enige vak dat de consequenties onderzoekt en behandelt van blijvende functiestoornissen voor de niveaus van dagelijkse activiteiten en maatschappelijke participatie en daarbij ook de bevorderende en belemmerende factoren betrekt. Geen enkel ander medisch specialisme doet dat in die mate en zo gestructureerd en toetsbaar, gebruikmakend van een erkend begrippenkader (de ICF).’
Jan-Willem: ‘Ik denk wel dat het werkveld van de revalidatiearts verandert. Ik verwacht dat er meer revalidatieartsen gaan werken in expertise-, advies- en triagerollen, bijvoorbeeld ter ondersteuning van de eerste lijn, als consulent voor paramedici in de eerste lijn of huisartsen, laagdrempelig. Om mensen zo lang mogelijk zelfstandig thuis te laten functioneren, zodat dure tweedelijnsbehandeling minder vaak nodig is.’
‘Meer revalidatieartsen gaan
Jan-Willem Meijer
werken in expertise-, advies- en
triagerollen’
Sander: ‘Het College Geneeskundig Specialismen (CGS) heeft recent een houtskoolschets gemaakt van het specialismenlandschap in 2035. Hierin wordt een groter kader van generalistisch opgeleide medisch specialisten voorzien. Als dit doorgaat, denk ik dat toekomstige aiossen revalidatiegeneeskunde hiervoor zullen gaan opteren, bijvoorbeeld als consulenten en medebehandelaars in 1e, 2e of 3e lijn, vergelijkbaar met hoe sommige specialisten ouderengeneeskunde dit al doen. Maar de behoefte aan meer gespecialiseerde revalidatieartsen voor specifieke aandachtsgebieden zoals dwarslaesie of NAH zal zeker ook blijven bestaan.’
Wat is volgens jullie nu de uitkomst van deze discussie? Is er eigenlijk wel sprake van het kruisen van degens? Zijn jullie eigenlijk wel oneens of hanteren jullie andere definities?
Jan-Willem: ‘Het gaat mij om het stimuleren van continu leren en verbeteren van zorg en het laten zien wat onze toegevoegde waarde is voor patiënt en maatschappij. Wetenschappelijk onderzoek is voor mij een middel hiertoe en geen doel op zich. Ik denk dat het grootste verschil in onze visie en opinie zit in de interpretatie van de definitie van wetenschappelijk onderzoek. Als je conform de wetenschappelijke regels kwaliteit van zorg evalueert, bijvoorbeeld in een beschrijvend evaluatief onderzoek en de uitkomsten deelt, dan is dat voor mij ook wetenschappelijk onderzoek. Dat kunnen we ook in de periferie doen. En uiteraard kan dat ook samen met de academische partners.’
Sander: ‘Als ik Jan-Willem beluister denk ik dat hij inderdaad een andere definitie hanteert van wetenschappelijk onderzoek. Daarmee doe ik niets af aan de waarde van kwaliteits- of innovatieprojecten voor het beantwoorden van praktijkgerichte vragen, maar de echte grote vragen over effectiviteit en doelmatigheid van behandelingen kunnen alleen worden beantwoord door goed wetenschappelijk onderzoek, liefst multidisciplinair en multicenter. Dat perspectief mogen we niet uit het oog verliezen, anders spannen we het paard achter de wagen. Ik heb meermaals meegemaakt dat wij onvoldoende revalidatiecentra bij nationaal onderzoek konden betrekken, omdat men een bepaalde behandeling al had geïmplementeerd en daarom niet meer wilde meedoen met vergelijkend onderzoek. En dat terwijl de effectiviteit van die behandeling nog helemaal niet bewezen was. Een dergelijke ontwikkeling bedreigt zowel het wetenschappelijk onderzoek als de klinische praktijk. Op lange termijn ontlenen wij ons bestaansrecht aan wetenschappelijk onderzoek van hoge kwaliteit dat publiceerbaar is volgens de daarvoor geldende criteria, want de uitkomsten van niet goed uitgevoerd onderzoek kunnen schadelijk zijn. Bovendien wordt niet gepubliceerd onderzoek steeds meer gezien als onacceptabele research waste.
Beiden: ‘Misschien zijn we het, net als acht jaar geleden, niet helemaal oneens met elkaar. We kijken vanuit verschillende perspectieven en met verschillende doelen als we het hebben over wetenschappelijk onderzoek.’
Debat-artikel uit 2015 lezen?
Wil je het artikel uit 2015 met het debat tussen Sander Geurts en Jan-Willem Meijer lezen? Kijk dan naar het online artikel op onze website.
Gerelateerde artikelen NTR
‘Voor veel patiënten zijn revalidatiespecialisten de belangrijkste’
’Niemand heeft de intentie om schade te berokkenen’
Ieder geschil is een kans om het beter te doen
Een klacht is géén cadeautje!
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
Onderzoek: kan gerichte conditietraining mensen met dwarslaesie fit houden?
Vernieuwde aanpak voor revalidatie na IC-opname
Een app en ondersteuning geven patiënt Rob (73) de regie over de behandeling van ALS
