In dit artikel nemen bestuurssecretaris Catrijne van den Bos en kwaliteitsadviseur Marty van de Scheur van De Hoogstraat Revalidatie je mee in de manier waarop het proces rond de VIM-meldingen binnen De Hoogstraat is ingericht.
Auteurs
C. (CATRIJNE) VAN DEN BOS
Bestuurssecretaris & Manager afdeling bestuursondersteuning (portefeuille bevat o.a. Kwaliteit & Veiligheid), De Hoogstraat Revalidatie
M. (MARTY) VAN DE SCHEUR
Kwaliteitsadviseur, De Hoogstraat Revalidatie
Veilig. Incident. Melden.
Over deze drie woorden afzonderlijk kun je al een artikel schrijven.
Wat verstaan we precies onder een incident?
Wat moeten we extern melden van de IGJ en wat willen we dat intern gemeld wordt, zodat we kunnen blijven leren?
En tja… hoe creëer je een cultuur waarin het veilig is om te melden en de medewerkers dit ook zo beleven?
Iedere collega in de zorg, die zich bezighoudt met kwaliteit en veiligheid, weet hoe essentieel het is om over deze zaken te blijven nadenken bij het inrichten van een VIM-proces.
Op basis van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) moeten medewerkers voorvallen in de zorg kunnen melden en zijn zorgaanbieders verplicht een interne werkwijze hiervoor te hebben. Het doel is dat we als organisatie blijven leren.
De VIM-melder
Zo kun je als medewerker gemakkelijk via ons intranet een VIM-melding doen door een grote rode knop aan te klikken, waardoor laagdrempelig gemeld kan worden. De melder bepaalt door het beantwoorden van een aantal vragen op intranet welke risicoklasse een melding krijgt. Meldingen met een klein of groot risico worden in principe afgehandeld samen met een aandachtsfunctionaris veiligheid van de eigen afdeling. Dit kan een verpleegkundige of een therapeut zijn. Meldingen met een extreem risico of een verdenking op een calamiteit worden direct doorgestuurd naar het management, de raad van bestuur en de VIM-commissie.
De VIM-commissie
De VIM-commissie is bij een ernstig incident in eerste instantie als directiecommissie verantwoordelijk voor het adviseren van de raad van bestuur of er wel of niet gemeld moet worden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). We hanteren hiervoor de richtlijn van de IGJ, die op hun website staat.1
Hierbij speelt wel of geen (ernstig) letsel een belangrijke rol en stellen we ons de vraag of er naast dat er iets is fout gegaan er ook iets fout is gedaan. Op deze manier bepalen we of er sprake is van een incident, complicatie of een calamiteit.
Als er sprake is van een calamiteit, dan melden we dit binnen de daarvoor gestelde termijn van drie werkdagen bij de IGJ en starten een intern onderzoek. Ook als er geen sprake is van een calamiteit kan er een intern onderzoek worden ingezet. Binnen de VIM-commissie worden twee of drie mensen aangewezen die het onderzoek gaan uitvoeren. Daarbij wordt rekening gehouden met de grootst mogelijke mate van onafhankelijkheid van de onderzoekers. Een onderzoeker kan niet werkzaam zijn op de afdeling waar het incident heeft plaatsgevonden. De zwaarte en intensiteit van het onderzoek is afhankelijk van de omvang van het incident.
Bij calamiteiten (of twijfel daarover) en zeer ernstige incidenten wordt een onderzoek ingesteld conform de PRISMA-methodiek (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis). De PRISMA-methode voldoet aan de eisen van de IGJ. Met behulp van deze methodiek wordt een topgebeurtenis gedefinieerd, een feitenrelaas onder elkaar gezet en een oorzakenboom opgesteld. Deze oorzakenboom dwingt de onderzoeker om zichzelf te blijven afvragen waarom iets is gebeurd tot je niet meer verder kunt. Dat brengt de basisoorzaken van het incident aan het licht. Door deze basisoorzaken vervolgens te classificeren kunnen ze naar passende en structurele maatregelen vertaald worden.
Een uitgebreid PRISMA-onderzoek vraagt veel tijd, want naast een dossieronderzoek worden ook alle betrokkenen geïnterviewd.
Adviezen VIM-commissie
Binnen De Hoogstraat kan de VIM-commissie vijf adviezen uitbrengen aan de raad van bestuur nadat een incident met een extreem risico heeft plaatsgevonden:
- De melding heeft ten onrechte een extreem-risico klasse gekregen, dus er is geen verder onderzoek nodig en de melding wordt doorgezet naar de aandachtsfunctionaris van de afdeling (verpleegkundige of therapeut).
Doordat wij ervoor hebben gekozen dat de melder de risicoklasse bepaalt, komt dit nog wel eens voor. Soms kan de emotie van de melder hierbij een rol spelen, soms een fout bij het invullen van het VIM-formulier. Toch kan ook de emotie van de melder een signaal zijn waar we van kunnen leren. Dus de onterechte extreem-risico meldingen nemen we graag op de koop toe. - Er is sprake van een calamiteit, er moet binnen drie werkdagen gemeld worden en een PRISMA-onderzoek moet worden gestart.
- Er is sprake van een twijfel aan een calamiteit en een PRISMA-onderzoek moet worden gestart. Bij twijfel hebben we volgens de richtlijn van de IGJ zes weken de tijd voor het uitvoeren van het onderzoek.
- Er is geen sprake van (twijfel aan) een calamiteit, maar het incident vraagt verder onderzoek. In deze situaties hanteren we de PRISMA-light methode. Een PRISMA-light onderzoek heeft bijvoorbeeld minder diepgang dan een volledig PRISMA-onderzoek. Zo kan ervoor gekozen worden om wel het dossieronderzoek te doen, maar niet alle betrokkenen te interviewen.
- Er is geen sprake van (twijfel aan) een calamiteit en het incident vraagt geen verder onderzoek. Dit kan gebeuren als de oorzaak volledig helder is en de maatregelen al door een afdeling zijn opgepakt.
Besluitvorming en verbetermaatregelen
De raad van bestuur laat vervolgens met een bestuurlijk besluit weten aan de VIM-commissie of zij het eens is met het advies. Uiteindelijk heeft de raad van bestuur de verantwoordelijkheid om een calamiteit te melden, de onderzoeksvraag te definiëren, ervoor te zorgen dat er een gedegen onderzoek wordt uitgevoerd en tot slot dat alle betrokkenen ook over de uitkomst worden geïnformeerd.
Dat de VIM-commissie hierin een belangrijke uitvoerende rol speelt, is ook meteen het spanningsveld in het proces.
De VIM-commissie verzamelt de informatie, analyseert en adviseert de raad van bestuur. Binnen De Hoogstraat is het ook de VIM-commissie die de conclusies bespreekt met de betrokken medewerkers. De patiënt wordt de mogelijkheid geboden om over de uitkomsten in gesprek te gaan met de raad van bestuur. Daar wordt niet in alle situaties gebruik van gemaakt. In de rapportage van de VIM-commissie worden ook de verbetermaatregelen opgenomen die door de afdeling zijn voorgesteld.
Verbetermaatregelen die volgen uit de ernstige incidenten worden opgenomen in een verbeterregister dat beheerd wordt door de kwaliteitsadviseur van De Hoogstraat.
In de kwartaalgesprekken tussen het management en de raad van bestuur over het tweede en vierde kwartaal staan kwaliteit en veiligheid nu, als vast onderdeel van de planning & control cyclus, op de agenda. Het verbeterregister en de monitoring van de maatregelen worden hierin, naast andere kwaliteitsonderwerpen, meegenomen.
Is nu alles gezegd over ons VIM-proces? Nee, bij lange na niet! Want dit artikel gaat alleen over de rol van de VIM-commissie bij de incidenten met een extreem risico. Natuurlijk heeft de VIM-commissie ook een signalerende rol bij incidenten met een lagere risicoklasse, maar die in kwantiteit misschien net zo goed een onderzoek en gedegen verbetermaatregelen waard zijn. Tevens zijn we nu niet ingegaan op de organisatie van het VIM-proces binnen de afdelingen, de rol van het management en die van de aandachtsfunctionarissen, die hier elke week druk mee zijn.
Kortom, de VIM-commissie is onmisbaar om een VIM-melding in goede banen te leiden en om de kwaliteit van zorg te verbeteren en te waarborgen.
Gerelateerde artikelen NTR
’Niemand heeft de intentie om schade te berokkenen’
Ieder geschil is een kans om het beter te doen
Een klacht is géén cadeautje!
Veilig Incident Melden (VIM) voor verbeteren van kwaliteit zorg
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
‘Het is een soort YouTube, maar dan voor de zorg’
‘Dat ene plan is echt belangrijk’
Verantwoord declareren
