22 februari 2022

Reactie op: A. Quiroz Marnef, et al., ‘De link tussen voeding en chronische pijn’. Opinie­artikel in NTR 2021;6:35­37.

Auteurs

Dr. K.H. (Kees Hein) Woldendorp, revalidatiearts Revalidatie Friesland, specialist leefstijl; medisch adviseur Dutch Society of Lifestyle Medicine en Tijdschrift voor Leefstijlgeneeskundea­d

A. (Annemarie) de Vries­Postma, expert plant­based voeding en gezondheid, hoofdredacteur Tijdschrift voor Leefstijlgeneeskunde, auteur van 23 boeken over zelfontwikkeling, leefstijl en voeding, oprichter van AM Lifestyle Medicine Centerd

J. ( Joris) Obenhuijsen, leefstijlinterventie expert, voorzitter van de Dutch Society of Life Style Medicine, managing director van AM Lifestyle Medicine Centerd

Drs. S. (Sultan) Duyar, kinderarts, specialist over­ gewicht, obesitas en leefstijlinterventies bij kinderen met extra aandacht voor interculturele zorg. Oprichtster van een kinderleefstijlkliniek in Zorlu Center te Istanbul, medisch adviseur voor de Dutch Society of Lifestyle Medicined

a lid Taskforce Lifestyle Medicine van ACRM/ Harvard­USA
b coauteur ‘Sit Smart Dieet’
c coauteur ‘Handboek leefstijlgeneeskunde voor de zorgprofessional’
d coauteur van de gecombineerde leefstijl interventie ‘GLI Totaal’ (erkenningsprocedure RIVM loopt)

Correspondentie

Graag willen we reageren op het artikel van Quiroz Marnef et al. dat verscheen in het juni nummer van het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde (NTR 2021;6:35-37).

Met enthousiasme lazen we het artikel van onze collega’s in België. De publicatie over het onder- werp voeding binnen de (pijn)revalidatie past ons inziens mooi in de trend van toenemende

aandacht voor leefstijlgebonden aspecten binnen de (revalidatie)geneeskunde. Dit artikel is het eerste in het NTR dat expliciet aandacht vraagt voor de invloeden van voeding op chronische pijn. Dat lijkt ons meer dan terecht, gezien ook onze eigen ervaringen met het aanpassen van de voeding bij patiënten met chronische pijn, zowel kinderen als volwassenen. We ondersteunen dan ook de boodschap van de auteurs dat voeding binnen de revalidatiegeneeskunde – ook bij chronische pijn – meer aandacht behoeft en de noodzaak om voeding onder- deel te laten zijn van het revalidatieproces. Wij vinden echter dat de aandacht voor dit onderwerp substantieel groter zou moeten zijn dan nu het geval is (en de auteurs lijken uit te stralen), wetende dat de suboptimale kwaliteit van voedingspatronen wereldwijd zo’n enorme impact heeft op morbiditeit en mortaliteit, zoals de auteurs terecht schrijven in hun artikel. Binnen de revalidatiegeneeskunde hebben we juist veelvuldig te maken met de gevolgen van leefstijl-gerelateerde problematiek (hart- en vaatziekten, DM, overgewicht) en overmatig zitten zoals bijv. gedwongen bij rolstoelgebruikers. Het is bekend dat voeding een grote impact heeft op voorkomen en terugdringen van tal van deze problemen. Zo lopen rolstoelgebruikers per jaar gemiddeld 9 medische complicaties op die met de juiste voeding grotendeels zijn te voorkomen.1,2

Wij hebben een aantal opmerkingen en vragen bij de inhoudelijke kant van wat als gezonde voeding volgens (inter)nationale richtlijnen door de auteurs wordt gepresenteerd.

  1. De auteurs beschrijven dat wat voedingsexperts als gezonde voeding beschrijven3 overeenkomt met de richt- lijnen van ‘schijf van vijf’ van het Nederlands Voedingscentrum. Dit is echter geenszins het geval. De ‘schijf van vijf’ is een voorlichtingsmodel voor de gemiddelde Nederlander vanuit de Richtlijnen goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad.

    Deze richtlijnen zijn bedoeld voor preventie van chronische ziekten in de algemene bevolking, maar niet voor de behandeling van chronische aandoeningen. De toepassing hiervan bij chronische aandoeningen zou een vertrekpunt kunnen zijn.7,8 Voedingsexperts stellen juist dat deze richtlijnen achterhaald zijn, én zelfs ronduit gevaarlijk kunnen zijn bij de behandeling van patiënten met chronische aandoeningen.5,6

    Voor wat betreft de impact van goede voeding9 op chronische pijn, wij merken in de dagelijkse praktijk het schadelijke effect van het nuttigen van tarweproducten en dierlijke eiwitten bij deze patiënten.

    Het stoppen hiermee geeft soms een ronduit spectaculair effect. Een artikel over dit onderwerp voor het NTR is in voorbereiding.
  2. De auteurs beschrijven het probleem van overconsumptie van natriumzouten. Wij zouden er aan toe willen voegen dat er aanwijzingen zijn dat we mogelijk te weinig kaliumhoudende zouten tot ons nemen.13,14 Een tekort hieraan kan tot pijnklachten en een ontregelde stofwisseling leiden.
  3. De revalidatiearts heeft de taak heeft om oorzakelijke en/of onderhoudende medische problematiek uit te sluiten bij chronische pijn, juist in de intakefase. Veel artsen en therapeuten geven aan geen kennis te hebben over gezonde voeding en leefstijl. Hierdoor is het aannemelijk dat er hiaten op diagnostisch vlak zijn. We willen in dit verband een studie aanhalen waarbij bleek dat maar liefst 93% van de patienten met chronische pijn een (ernstig) vitamine tekort had.10 Met vitamine D suppletie bleek het overgrote deel vervolgens van de pijnklachten af te komen. Uitgaande van het gegeven dat in Nederland zo’n 50% van de kinderen ook een vitamine D tekort heeft, is het de vraag of we binnen de kinder- en volwassen revalidatie dus niet veel meer aandacht aan dit soort deficiënties moeten besteden.10 We kunnen de stelling van de auteurs dan ook niet onderschrijven ‘dat suppletie van nutriënten niet aan de orde is’.
  4. ‘Volledige’ voeding consumeren, een ander advies wat de auteurs geven, bestaat eigenlijk niet meer vanwege uitputting van de aarde. Bovendien zijn er wereldwijd ook tekorten, zoals aan kobalt, een essentiële bouwstof om vitamine B12 aan te kunnen maken. Voedingsdeficiënties komen minder vaak voor bij mensen die over- wegend plantaardig eten dan bij mensen die vooral dierlijke voedingsmiddelen consumeren.15 Monitoring lijkt ons het aangewezen middel om effect te controleren.
  5. Omtrent de verklaringsmechanismen van de onderliggende mechanismen is ons inziens veel meer te melden dan wat de auteurs doen. In het kader van causaliteit gelden de negen criteria van Bradford Hill.16 Het blijkt dat op al deze punten voldoende literatuur ter onderbouwing is (zelfs meerdere studies met >100.000 personen, 30 jaar follow up en correctie voor alle potentiële confounders).17,18
  6. De auteurs schrijven dat een korte (pijn) educatie zou volstaan om het belang van voeding duidelijk te maken. Het is ons inziens een illusie om te denken dat dit effectief zou kunnen zijn. Pijneducatie programma’s duren minstens zes weken, soms zelfs in een 24-uurs setting om gedragsbeïnvloeding te bereiken. Voedings- verandering betreft ook gedragsverandering, waarin dezelfde principes als in de pijnrevalidatie gehanteerd moeten worden om tot verandering te komen, die ook nog eens beklijft. Evidence-based erkende leefstijl- interventies duren één of twee jaar en zijn interdisciplinair van opzet. Hierbij vormt gezonde voeding het meest belangrijke en meest cruciale onderdeel van een leefstijlinterventie.

Referenties

  1. Sezer N, Akkuş S, Uğurlu FG. Chronic complications of spinal cord injury. World J Orthop 2015; 6(1): 24-33.
  2. de Vries-Postma A, Woldendorp KH. Gezond eten als rolstoeler, zo doe je dat! Printing Group Netherlands, Almere, 2019. ISBN: 9789082059946.
  3. Https://eatforum.org/eat-lancet-commission/eat-lancet-commission-summary-report/.
  4. Https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2015/11/04/richtlijnen-goede-voeding-201
  5. Https://www.lc.nl/friesland/Hoogleraar-voeding-en-geneeskunde-Volgen-voedingsrichtlijn-kan-in-de-zorg-zelfs-gevaarlijk-zijn-24350100.html
  6. Walters J, Buchholz A & Martin Ginis K. Evidence of dietary inadequacy in adults with chronic spinal cord injury. Spinal Cord, 2009; 47:318-22.
  7. Https://www.canada.ca/en/health-canada/services/food-nutrition/healthy-eating/dietary-reference-intakes/consumer-guide-dris-dietary-reference-intakes.html.
  8. Https://www.zonmw.nl/nl/actueel/nieuws/detail/item/chronische-ziekten-behandelen-met-voeding/
  9. Https://amlifestylemedicine.com/geen-vlees-en-zuivel-meer-in-canadese-schijf-van-vijf/
  10. Plotnikoff GA, Quigley JM. Prevalence of severe hypovitaminosis D in patients with persistent, nonspecific musculoskeletal pain. Mayo Clin Proc 2003; 78:1463.
  11. Https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=video&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjRyOf2pOXxAhXlMuwKHei4CywQtwIwAHoECAIQAw&url=htt-  ps%3A%2F%2Fwww.youtube.com%2Fwatch%3Fv%3DUbBURnqYVzw&usg=AOvVaw36FdXtdYCNq5zOea-GU2Fd.
  12. Https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=video&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjLsJymmOXxAhWBwQIHHVSQBzc4MhC3AjAIegQIAxAD&ur-  l=https%3A%2F%2Fwww.wheatbellyblog.com%2F2019%2F02%2Ften-reasons-to-never-eat-gluten-free-processed-foods%2F&usg=AOvVaw2fA_1OxF_mFlAbz4FMcnKd.
  13. Alawwa I , Dagash R, Saleh A, Ahmad A. Dietary salt consumption and the knowledge, attitudes and behavior of healthy adults: a cross-sectional study from Jordan. Libyan J Med 2018;13(1): 1479602.
  14. Weaver CM. Potassium and health. Adv Nutr, 2013;4(3):368S-377S. The contribution of vegetarian diets to health and disease: a paradigm shift?
  15. Sabaté J. The contribution of vegetarian diets to health and disease: a paradigm shift? Am J Clin Nutr, 2003;78(3):5025-75.
  16. Bradford Hill A. “The Environment and Disease: Association or Causation?”. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 1965; 58(5): 295–300.
  17. Barnard N., et al. Meat Consumption as a Risk Factor for Type 2 Diabetes. Nutrients. 2014; 6: 897-910.
  18. de Vries-Postma A, Obenhuijsen J, Woldendorp KH, Duyar S. Handboek Leefstijlgeneeskunde voor de zorgprofessional. Printing Group Netherlands, Almere, 2021. ISBN 9789082059977.