Patiënten met niet-aangeboren hersenletsel (NAH) én psychiatrische comorbiditeit komen vaak niet in aanmerking voor medisch specialistische revalidatie (MSR). Met dit artikel willen we bereiken dat de revalidatiearts meer oog krijgt voor de mogelijkheden (samenwerken in de keten). Door systematisch een aantal specifieke vragen te stellen tijdens het indiceren, kunnen we meer patiënten van deze doelgroep in aanmerking laten komen voor MSR, direct of in latere instantie.
Auteurs
E. (ESTHER) SCHUTTE
Revalidatiearts, Rijndam, locatie Franciscus Gasthuis, Rotterdam
M.T. (MONIQUE) VAN DEN BERG
Psychiater, Pro Persona, Thalamus en Winkler kliniek, Wolfheze
In deze NTR-editie ligt de focus op toegankelijke zorg en inclusie. Patiënten met NAH én psychiatrische comorbiditeit, zoals stemmingsproblematiek (depressie, bipolair) of psychotische klachten (al dan niet in het kader van schizofrenie en middelengebruik) krijgen helaas vaak geen toegang tot MSR. Dit geldt ook voor patiënten met neuropsychiatrische problematiek, zoals bij multiple sclerose (MS), ziekte van Huntington, ziekte van Parkinson of encefalitis. Soms is zowel het NAH als de neuropsychiatrie het gevolg van eenzelfde toedracht (bijvoorbeeld psychose bij overvraging na hoog energetisch trauma ), soms komt de ene diagnose voort uit de andere (zoals een suïcidepoging waardoor hypoxie, met als gevolg ernstige neurocognitieve problematiek). Hoe krijgen deze patiënten de juiste (revalidatie)behandeling op de juiste plek?
Neem voor jezelf een recente casus uit de eigen praktijk in gedachten. Ga na welke mogelijkheden en onmogelijkheden je zag voor MSR. Wat was je advies? Met de eigen casus in het achterhoofd, delen de auteurs graag hun ervaringen. Hiermee hopen zij uit te dagen om bij de eigen casus nog eens kritisch terug te kijken of, met de kennis uit dit artikel, de beoordeling anders was geweest. Of bij een toekomstige casus de aanpak te wijzigen, in de hoop dat er meer mogelijk is en meer patiënten met een neuropsychiatrische diagnose in aanmerking komen voor MSR.
Vanuit de revalidatie benaderd
door E. Schutte
Als ervan uit gegaan wordt dat je eigen casus niet in aanmerking kwam voor MSR – wat vaak het geval is – heb je bij deze casus bij de volgende vragen stilgestaan?
- Is de neuropsychiatrische diagnose beoordeeld als belemmerende factor? Zo ja, hoe of door wie is dat beoordeeld?
- Was de neuropsychiatrische diagnose dé belemmerende factor waardoor patiënt niet in aanmerking kwam voor MSR?
- Is daarvoor overleg geweest met andere specialisten of disciplines, of met (revalidatie)artsen met meer ervaring op dit gebied?
- Ben je tevreden met het alternatief dat er voor patiënt mogelijk was?
- Is er een mogelijkheid voor patiënt om (op termijn) alsnog in de MSR in behandeling te komen? Zo ja, zijn er afspraken gemaakt ten aanzien van (her)beoordeling?
Waarschijnlijk heb je als revalidatiearts ervaren dat patiënten met deze combinatie van diagnoses vaak uitgebreide beperkingen hebben op het niveau van functioneren. Tevens kan deze combinatie ertoe leiden dat er ook op het gebied van externe factoren veel verandert of dat er al veel problemen zijn. Niet altijd is vooraf goed in te schatten in welke mate dit verandert, maar het is zeker van invloed op de behandeling en ontslagbestemming. Kortom, een complexe patiënt waar, mede gezien de belemmerende factoren, het een hele uitdaging is om deze de juiste behandeling (op het juiste moment) te geven.
Weegt bezorgdheid/angst/onrust bij jezelf of je team ook mee in de beslissing? Wat als de patiënt weer een suïcidepoging doet? Hoe schat ik die kans eigenlijk voldoende in en wie is daar verantwoordelijk voor? En ten aanzien van de veiligheid van anderen: zijn andere patiënten veilig in het bijzijn van deze patiënt en hoe en wie monitoren dat gedurende de behandeling? Deze vragen zijn in ieder geval bij mij opgekomen toen ik in aanraking kwam met deze doelgroep.
Als aios revalidatiegeneeskunde heb ik een aantal patiënten met deze diagnoses mogen beoordelen als intercollegiaal consult in een perifeer ziekenhuis. Het ging mij aan het hart om te zien hoe moeilijk het regelmatig was om deze mensen behandeling binnen de MSR te bieden. De regelmatig aangedragen belemmerende factoren beoordeelde ik anders, óf zag ik wel als een belemmerende factor die óók bij andere behandelaren zou gelden. En als dan hetgene dat wél beïnvloedbaar is, het beste in de MSR behandeld kan worden, vond ik het frustrerend dat dat vaak niet mogelijk was. Ik zag naast die belemmerende factoren ook mogelijkheden. Dus waarom konden wij dan niet de beste revalidatiezorg bieden? Helaas zijn ook factoren zoals elders benoemd in deze special, zoals het hebben van een ontslagbestemming en een sociaal netwerk, van invloed op het wel/niet toegankelijk zijn van MSR.
Voor een aantal patiënten kwam ik in contact met de kliniek Neuropsychiatrie en NAH van Antes, als onderdeel van de Parnassia Groep. In eerste instantie dacht ik dat het probleem voor deze doelgroep was opgelost! Dé combinatie van revalidatiebehandeling en psychiatrische behandeling op één afdeling! Helaas zijn er (landelijk) weinig plekken beschikbaar en is het vaak ver weg van de woonomgeving van patiënt.
De worsteling voor deze complexe doelgroep had mijn interesse gewekt en ik heb een verdiepingsstage mogen doen op die kliniek onder supervisie van psychiater M.T. (Monique) van den Berg. Zelf kwam ik tot de conclusie dat ik dingen heb over- én onderschat. Ik zou een patiënt nu beter kunnen beoordelen. Het is vervolgens niet alleen aan mij, het is ook aan het team dat de patiënt moet behandelen.
Samenwerking van een revalidatiecentrum met een psychiater (met affiniteit met deze doelgroep) zou het voor deze patiënten al snel mogelijk kunnen maken om toegelaten te worden binnen de MSR. Een samenwerking met centra die neuropsychiatrie en NAH-behandeling combineren om voor alle patiënten de juiste zorg op de juiste plek te bieden zou ideaal zijn. Zo kan een patiënt die te laag belastbaar is voor de MSR, (tijdelijk) beter behandeld worden bij zo’n kliniek. Of als er veel zorgen zijn rondom patiënts veiligheid (en die van anderen). En laten we deze patiënten vooral niet uit het oog verliezen. Wat als ze klinisch klaar zijn op de kliniek Neuropsychiatrie en NAH, zijn ze dan voldoende belastbaar voor een poliklinisch MSR-traject? Wie zorgt ervoor dat deze (her)beoordeling geborgd is?
Vanuit de neuropsychiatrie benaderd
door M.T. van den Berg
Op de afdeling Neuropsychiatrie en NAH binnen Antes, als onderdeel van de Parnassia Groep, wordt er revalidatie en herstelzorg geleverd voor de groep patiënten die niet elders aan de slag kan. Bij psychiatrische diagnoses waaronder ook patiënten met een licht verstandelijke beperking, middelengebruik en/of misbruik in het verleden, is de patiëntengroep vaak te complex voor andere specialismen door veel bijkomende psychosociale problematiek. Zo ook de patiënten met forse gedragsproblematiek, veelal gepaard gaande met agitatie soms uitlopend in agressie. Een belangrijke belemmerende factor hierin is vaak het beperkte of afwezige ziektebesef en/of inzicht, in combinatie met een (zeer) lage belastbaarheid bij ernstige cognitieve problematiek. Kortom, een heel kwetsbare, maar ook weinig bediende groep in Nederland. En om ook voor hen de zorg te bieden, zijn er gespecialiseerde afdelingen in Nederland binnen grote(re) geestelijke gezondheidszorg (GGZ)-instellingen die deze onmisbare zorg bieden (zie kader).
Grote(re) GGZ-instellingen die revalidatie en herstelzorg bieden
De grotere GGZ-instellingen voor de meer complexe neuropsychiatrische problematiek in Nederland zijn:
- Expertisecentrum Neuropsychiatrie en NAH Antes, Rotterdam
- Winkler Expertisecentrum Neuropsychiatrie, Pro Persona, Wolfheze
- Hoogspecialistisch Centrum voor Hersenletsel en Neuropsychiatrie, GGZ Oost Brabant, Boekel
- Kliniek en polikliniek neuropsychiatrie Rivierduinen, Oegstgeest
- Altrecht neuropsychiatrie Vesalius, Woerden (alleen poliklinische behandeling)
Het grootste aandeel verwijzers zijn de psychiaters van de psychiatrische consultatieve dienst in het ziekenhuis, neurochirurgen wegens problematisch gedrag dat onhoudbaar is in het ziekenhuis bij de patiënt die te slecht is voor de MSR en niet past binnen de geriatrische revalidatiezorg (GRZ), maar ook vanuit samenwerkingsverbanden tussen revalidatiecentra en de GGZ-aanbieders. Deze laatste groep zou mijn inziens nog veel mooiere en grotere samenwerkingen kunnen aangaan om deze doelgroep nog beter te bedienen. Meer uitwisseling van expertise, meer consultatieve taken en gezamenlijke poliklinieken of afdelingen.
‘Aan de voorkant gezamenlijk
beoordelen zorgt voor gezamenlijke
verantwoordelijkheid om te
voorkomen dat deze patiëntengroep
over en weer wordt geschoven’
Ik zou heel graag zien dat aan de voorkant gezamenlijk wordt beoordeeld, zodat er gezamenlijke verantwoordelijkheid kan worden genomen om te voorkomen dat deze patiëntengroep over en weer wordt geschoven of ‘weg wordt gestopt’ zonder kans op verder herstel. Er zijn veel mooie voorbeelden te noemen waarin deze samenwerking het verschil heeft gemaakt, zie kader.
Voorbeeld-casus van de neuropsychiatrische kliniek
Bij een jonge vrouw, opgenomen in het ziekenhuis via de SEH na krachtverlies in beide benen, loopstoornissen en verwardheid, bleek sprake te zijn van een Wernicke encefalopathie. De cognitieve stoornissen bleken te ernstig en de belastbaarheid te laag voor revalidatie binnen de MSR. Gezien de leeftijd was ook de GRZ niet passend. Bij opname zien we een bedlegerige vrouw met ernstige inprentingsstoornissen, loopstoornissen en een zeer laag niveau van belastbaarheid. Na maanden van aanvankelijk lage trainingsbelasting met langzame uitbreiding, is het niveau en de psyche dusdanig gestabiliseerd dat opname in de MSR haalbaar bleek.
Laten we niet bang zijn voor schotten en regels, maar gewoon dóen! Over de grenzen heen. Doe je ook mee?
Take-home message
- Raadpleeg bij de beoordeling collega’s (van andere specialisme) met ervaring met deze doelgroep.
- Als de belemmerende factor de reden is van afwijzen MSR, in welke mate moet deze veranderd zijn om wél in aanmerking te komen? Durf dit te benoemen en aan te geven (in je status of brief) in verband met tijdig terugverwijzen en (her)beoordelen.
- Als zorgen omtrent veiligheid spelen (bij jezelf, je team of ten aanzien van de andere patiënten); vraag deze dan goed uit. Wat is de kern van deze zorgen? Is dit beïnvloedbaar? En ga na hoe deze weg te nemen zijn. Eventueel door inschakelen van een specialist op dit gebied, scholing, heldere afspraken met patiënt (en mede-behandelaren) bij aanvang MSR.
- Leg contact met een gespecialiseerd centrum voor NAH en neuropsychiatrie in de regio.
Trefwoorden: verworven hersenletsel, niet-aangeboren hersenletsel, neuropsychiatrische stoornissen, revalidatie
Gerelateerde artikelen NTR
De inzet van digitale zorgtechnologieën binnen de medisch specialistische revalidatie
Waar is de revalidatiegeneeskunde in het publieke debat?
Lage gezondheidsvaardigheden in de revalidatiezorg
Toolkit voor vergroten toegankelijkheid van revalidatie voor kwetsbare groepen
Gerelateerde artikelen Revalidatie Magazine
Blogger Yvette geeft weer betekenis aan de levens van revalidanten
Revalideren in virtual reality? Ook met hersenletsel kan dat op een veilige manier
Leer en Innovatie Team maakt revalidatiesector aantrekkelijker voor studenten
