Wat eet een atleet en wat kunnen we daarvan leren voor revalidatie?

11 april 2023

Goede voeding is een basisvoorwaarde om optimaal te kunnen trainen en presteren. Voeding kan worden gelinkt aan effectief fysiek herstel na inspanning, en voeding kan ook blessurepreventief werken. Daarnaast kan voeding nèt dat beetje extra geven om maximaal te presteren. Wat zijn belangrijke voedingskundige aspecten en strategieën voor een atleet? Welke rol speelt voeding bij het voorkómen en herstel van blessures? En zijn hier lessen uit te leren voor de revalidatiegeneeskunde?

Auteurs
DR. M. (MARCO) MENSINK
Universitair Docent, Division of Human Nutrition & Health, Chairgroup Nutritional Biology, Wageningen University & Research

IR. I. (INGE) GROENENDIJK
Promovendus, Division of Human Nutrition & Health, Chairgroup Nutritional Biology, Wageningen University & Research

DR. E. (ELLEN) OOSTING
Fysiotherapeut & Onderzoeker, afdeling Fysiotherapie en Orthopedie, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede

Correspondentie

Het voedingsplan van een sporter kan in drie lagen worden ingedeeld (zie figuur 1): de basisvoeding, de sportspecifieke voeding en de supplementen. De basisvoeding omvat de gebalanceerde dagelijkse inname van energie, koolhydraten, vetten, eiwitten en micronutriënten, die afhankelijk van duur, intensiteit en type sport enigszins kunnen variëren. Sportspecifieke voeding zijn voedingsmiddelen zoals sportdranken of gels, maar ook gewone voedingsmiddelen die specifiek rondom inspanning ingenomen kunnen worden met als doel om training en prestatie te ondersteunen. Tot slot de top van de piramide, die wordt gevormd door bewezen effectieve ergogene (= prestatiebevorderende) supplementen om maximaal te kunnen presteren. Zoals met elke piramide is een solide basis belangrijk, en moet een volgende laag pas overwogen worden als die daaronder geoptimaliseerd is.

Energie, koolhydraten, vetten en eiwitten

Het kenmerk van sport is een verhoogd energieverbruik. Een te lage energiebeschikbaarheid (LEA, low energy availability) moet voorkomen worden, omdat de beschikbare energie voor de basaalstofwisseling dan onder druk komt te staan, hetgeen op de lange(re) termijn allerlei negatieve gevolgen kan hebben. Dit wordt het Relative Energy Deficiency in Sports (RED-S) syndroom genoemd.¹ ‘Relative’, omdat dit bij sporters juist ook kan optreden bij een hoge inname, door hun hoge energieverbruik. Het meest bekende gevolg is die op de vrouwelijke hormoonhuishouding met als gevolg amenorroe, dat in combinatie met een lage inname leidt tot een verstoring in de calciumhuishouding en een lage botdichtheid (bekend als de female athlete triad). Sporten waarbij een laag lichaamsgewicht een pré is, bijvoorbeeld bij een gewichtsklassensport, en sporten waarbij de power-to-mass ratio belangrijk is, zoals langeafstandslopen en wielrennen, vormen een risico op het ontwikkelen van LEA en RED-S.

Koolhydraten en vetten zijn de belangrijkste brandstoffen tijdens inspanning. Koolhydraten zijn de voorkeursbrandstof bij hoog intensieve inspanning (wedstrijd of zware training). Vetten bereiken hun hoogste verbranding bij inspanning op circa 60% van het maximum, en spelen daarboven een steeds kleinere rol. Vetten zijn echter nagenoeg onbeperkt beschikbaar, terwijl de opslag van koolhydraten in het lichaam (in de vorm van glycogeen) beperkt is, en na ongeveer 60-90 minuten intensieve inspanning uitgeput begint te raken. Deze twee aspecten bepalen dan ook de voornaamste voedingsstrategieën bij sporters: 1) inname van koolhydraten rondom inspanning en 2) het stimuleren (trainen) van de vet oxidatieve capaciteit.
In voorbereiding op intensieve inspanning wordt aangeraden de hoeveelheid koolhydraten in de dagelijkse voeding op te schroeven van ongeveer 3-5 gram naar 8-12 gram per kg lichaamsgewicht, afhankelijk van de duur en intensiteit van de inspanning,² met als doel de glycogeenvoorraden te optimaliseren. Daarnaast kunnen er tijdens inspanning ook extra koolhydraten ingenomen worden, tot een max van 90 gram koolhydraten per uur (glucose-fructose-mix van 2:1). Meer koolhydraten kunnen in die tijd niet door het lichaam worden opgenomen. Bij een minder intensieve trainingsdag of op een rust- of hersteldag volstaat een (veel) lagere inname van koolhydraten. Sterker nog, er is recent veel aandacht voor trainen met een lage koolhydraat beschikbaarheid (train low) door bijvoorbeeld nuchter te trainen, of na een hoog-vet, laag-koolhydraat maaltijd.³ Dit stimuleert de vetverbranding extra, maar of dit tot daadwerkelijk beter presteren leidt is nog niet overtuigend aangetoond.
Het samenvattende paradigma voor de inname van koolhydraten en/of vetten rondom inspanning is fuel the work requires, deze stelt dus dat de ‘brandstof’-inname gedicteerd wordt door het doel en de omvang van de te verrichten inspanning.⁴

‘De brandstof-inname wordt
gedicteerd door het doel en de omvang
van de te verrichten inspanning’

Eiwitten zijn geen primaire brandstof maar belangrijke bouwstoffen voor de spieren. Voldoende eiwitinname is dus van groot belang. Sporters wordt aanbevolen dagelijks zo’n 1,2 tot 2,0 gram eiwit per kg lichaamsgewicht in te nemen² – hoger dan de algemene aanbeveling die 0,8 g/kg/dag is. Om eiwitsynthese optimaal te stimuleren is het van belang dat per maaltijdmoment, en ook direct na inspanning, ongeveer 20 gram eiwit wordt ingenomen (0,25 tot 0,30 g/kg). De optimale eiwitbron bevat voldoende essentiële aminozuren, in het bijzonder leucine, en moet goed verteerbaar zijn. Dat kan bijvoorbeeld wei (uit zuivel) of soja-eiwit zijn, maar ook een mix van verschillende eiwitbronnen; en kan een gewoon voedingsmiddel zijn of – omdat dat makkelijk is – een eiwitsupplement.

Micronutriënten

Vitaminen en mineralen vervullen een cruciale rol in ons lichaam, en vele zijn betrokken bij het energiemetabolisme tijdens inspanning. Een verhoogde behoefte kan ontstaan door een verhoogd verbruik tijdens inspanning of door een verhoogd verlies, met name via zweet. Echter, een eventueel verhoogde behoefte wordt in de praktijk bijna altijd al gedekt door de verhoogde energie-inname van de sporter. Aanvulling met supplementen is dan ook meestal niet nodig, en er zijn wat betreft dagelijkse inname geen specifieke aanbevelingen voor sporters.^2,5 Een suboptimale inname door bijvoorbeeld een te lage energie-inname (RED-S), het nastreven van gewichtsverlies, het consumeren van een eenzijdige of inadequate voeding komt uiteraard ook onder sporters voor. En suppletie, bij voorkeur via voeding, is in dat geval aangewezen. Vitamine D en calcium (bevorderen botdichtheid en spierfunctie), en ijzer (voor zuurstoftransport en preventie anemie) zijn de meest relevante micronutriënten in dat verband. Maar met een toename van het aantal sporters dat een strikt plantaardig voedingspatroon volgt (vegan) zullen ook de B-vitaminen, in het bijzonder B12 in de gaten gehouden moeten worden. Inname en vitaminestatus moeten dus gemonitord worden in sporters, en eventuele deficiënties moeten worden gecorrigeerd.⁵
Er is onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing voor de ergogene effecten van hoge doses (dat wil zeggen: ver boven de aanbevelingen) vitaminen en mineralen. Bovendien kan excessieve inname in sommige gevallen toxisch zijn, zoals bij ijzer en vitamine B6. Antioxidanten (vitamine A, E) worden vaak gepropageerd, aangezien inspanning oxidatieve stress verhoogd. Echter het lichaam beschikt ook over een eigen antioxidatief-systeem dat door inspanning wordt getraind. En hoge doses antioxidanten kunnen mogelijk de adaptatie aan inspanning vertragen, dus juist averechts werken.²

Ergogene supplementen

Er worden vele supplementen aangeboden die de sportprestatie zouden kunnen verbeteren, maar er is voor slechts een klein aantal daadwerkelijk wetenschappelijk bewijs.⁵ Creatine, waarschijnlijk het meest gebruikte supplement, zorgt ervoor dat er meer van de snelle energiebron creatinefosfaat in de spier aanwezig is, zodat kortdurende hoog-intensieve (maximale) inspanning verbetert, en een atleet intensiever kan trainen. Cafeïne heeft een stimulerend effect op het brein waardoor het gevoel van vermoeidheid iets uitgesteld wordt, en is effectief bij zowel krachtsporters als duursporters. Bèta-alanine en bicarbonaat zijn zogenaamde buffers die het bufferende vermogen van respectievelijk de spier en het bloed verhogen en daarom de tolerantie om anaerobe inspanning vol te houden iets vergroten. Ook nitraat (zoals in rode bieten, of in geconcentreerde vorm beschikbaar als beetroot juice) heeft een prestatieverhogend effect, met name bij duurinspanning.

Voeding en blessures

Blessures zijn onvermijdelijk bij sportdeelname, en een groot deel van de sporters krijgt daar in zijn of haar actieve carrière dan ook mee te maken. Blessures aan het musculoskeletale apparaat zijn daarbij het meest voorkomend. Vele factoren, waaronder voeding, spelen daarbij een rol.⁶
Een eerste belangrijk aandachtpunt, zowel preventief als bij behandeling, is de energiebalans. Chronisch een te lage energiebeschikbaarheid (< 30 kcal/kg vetvrijemassa/dag; RED-S syndroom, zie boven) is een risicofactor voor blessures. De genoemde combinatie van lage energie-inname, lage calciuminname, en amenorroe (female athlete triad) kan leiden tot een verhoogd risico op stressfracturen. Een (te) lage energie-inname vormt ook een risico voor deficiënties van andere (micro)nutriënten zoals vitamine D en ijzer.
Anderzijds, een geblesseerde atleet zal zijn/haar energieverbruik fors zien afnemen. Bij gelijkblijvende consumptie kan dat snel tot gewichtstoename, en in het bijzonder van de vetmassa, leiden. Bovendien leidt de afname van fysieke activiteit ook tot spieratrofie en verlies van spierfunctie. Beleid is dus de energie-inname snel in balans te brengen met het verbruik, met name door de voor presteren benodigde hoge koolhydraatinname te reduceren, maar daarbij de eiwitinname op peil te houden (circa 1,5 g/kg/dag) om spiermassaverlies te beperken.
Een ander aspect van blessures is het optreden van inflammatie. Verschillende nutriënten zoals lipiden (n-3 PUFA uit bijvoorbeeld vette vis) maar ook polyfenolen (uit groente en fruit) werken anti-inflammatoir en zouden zo een rol kunnen spelen bij het voorkómen en herstellen van spier- en peesblessures met een inflammatoire component. Echter, er is onvoldoende bewijs dat deze strategieën echt effectief zijn. Een te lage inname door ongebalanceerde voeding dient wel voorkomen te worden.

Daarnaast zijn er een aantal specifieke voedingsstrategieën die mogelijk een rol zouden kunnen spelen ter ondersteuning van het herstel bij blessures.⁶ Bij spierblessures is een optimale eiwitinname, in combinatie met spieractiviteit, cruciaal. Dus de 1,2 tot 2,0 g/kg/dag zoals in het algemeen aangeraden voor atleten,² en mogelijk zelfs nog iets hoger.⁶ Waarbij ook aandacht moet zijn voor de timing (dus kort na inspanning en goed verdeeld over de dag) en kwaliteit van de eiwitinname. Dat laatste wil zeggen inname van bronnen met voldoende essentiële aminozuren. Dierlijke eiwitten scoren wat dat betreft wat beter dan plantaardige eiwitbronnen.
Creatine (zie boven) ondersteunt hoog-intensieve inspanning en versnelt daardoor de toename van de spiermassa, ook na periodes van inactiviteit, en kan dus ook overwogen worden ter ondersteuning van herstel bij blessures. Het advies is dan 20g/dag gedurende vijf dagen, gevolgd door 5g/dag als onderhoud.^6,7 Tot slot speelt ook vitamine D een rol bij spieropbouw. En een te lage status van circa <75nmol/L (er is geen consensus over het exact gewenste niveau) door bijvoorbeeld te weinig zonlichtblootstelling kan herstel vertragen.⁶
Bij botgezondheid speelt zoals beschreven een lage energiebeschikbaarheid een rol, maar ook (te) lage inname van allerlei mineralen zoals calcium, fluor, magnesium en vitaminen.⁶ Voldoende zuivel, fruit en groene bladgroenten moet tekorten voorkomen. Calcium en vitamine D zijn in het bijzonder gelinkt aan het ontstaan van stressfracturen, die vooral bij langeafstandlopers vaker voorkomen. Ook vanuit het perspectief van botgezondheid moeten vitamine D-levels regelmatig gecontroleerd worden en deficiënties gecorrigeerd.
Tot slot, ook bij peesblessures kan voeding een rol spelen.⁸ Glycine en (hydroxy)proline zijn twee veel voorkomende aminozuren in collageen, en worden daarom gedacht een gunstig effect op peesgezondheid te hebben. Suppletie van gelatine of gehydrolyseerd collageen, vaak in combinatie met vitamine C dat een essentiële rol speelt in collageen-synthese, stimuleert inderdaad de synthese van collageen.⁹ En sommige onderzoeken laten zien dat het (in combinatie met een fysiek herstelprogramma met gedoseerde opbouw in belasting) ook leidt tot een afname van de pijn die zo kenmerkend is voor peesblessures.¹⁰

Lessen voor de revalidatie

Een directe vertaling van sport naar revalidatie is niet eenvoudig omdat energie- en nutriëntenbehoefte wellicht afhankelijk zijn van de primaire aandoening en revalidatiedoelen. Toch lijken er wel een aantal lessen uit de Sports Nutrition geleerd te kunnen worden voor de revalidatiegeneeskunde en kunnen voedingsadviezen helpen om (weer) optimaal te kunnen functioneren
Hieronder onze ervaringen met voeding en herstel na een heupfractuur, en voeding en (p)rehabilitatie bij orthopedische patiënten. Gevolgd door een drietal lessen die onzes inziens geleerd kunnen worden.

Herstel na een heupfractuur

Patiënten die een heup breken zijn vaak ouder dan 65 jaar en ervaren drastische gevolgen voor hun zelfredzaamheid en kwaliteit van leven. Daarbij is het niet ongewoon dat ze gewicht verliezen, door een negatieve energiebalans. Hierbij kan een vergelijking worden getrokken met sporters: het is van belang dat de patiënten in energiebalans zijn. Dit kan echter lastig zijn, en de voedingsstatus van oudere patiënten met een heupfractuur is vaak slecht¹¹ door onder andere een verminderde eetlust. In een recente observationele studie in Nederland vonden wij dan ook dat (risico op) ondervoeding voorkwam bij 20% van de patiënten met een heupfractuur bij ziekenhuisopname, maar dit steeg naar 64% na drie maanden (ongepubliceerd). Daarnaast hebben deze patiënten ook vaak een tekort aan calcium, vitamine D, eiwitten en magnesium.¹¹ Zoals calcium en vitamine D gelinkt zijn aan het ontstaan van stressfracturen bij langeafstandlopers, zijn deze nutriënten ook gelinkt aan osteoporotische fracturen bij ouderen. Het binnenkrijgen van extra eiwit en calcium, bijvoorbeeld via reguliere zuivelproducten, én een adequate vitamine D status kan het fractuur- en valrisico verlagen.^12,13 Dus ook voor het herstel na een heupfractuur geldt: door een voldoende eiwitinname kan zowel spiermassa als de botmineraaldichtheid beter behouden blijven.

‘Door voldoende eiwitinname kan
zowel spiermassa als de botmineraaldichtheid
beter behouden blijven’

Prehabilitatie in de orthopedie

Bij patiënten met eindstadium artrose is een gewrichtsvervangende operatie vaak de beste optie om pijn te verminderen en functioneren te verbeteren. Veel patiënten met artrose komen in een negatieve cirkel met inactiviteit, een positieve energiebalans, obesitas en verlies van spiermassa- en spierfunctie (zogenaamde sarcopene obesitas). Vaak krijgen patiënten met artrose en obesitas het advies eerst af te vallen voor ze in aanmerking komen voor een operatie. Als dit op een verkeerde manier gebeurt is er een risico op – extra – verlies van spiermassa en het ontstaan of vergeregeren van sarcopene obesitas met als gevolg meer risico op complicatie of vertraagd herstel na de operatie.¹
Preoperatieve therapie bij kwetsbare groepen is dan ook zinvol.^15,16 En hoewel nog niet voldoende onderzocht rondom orthopedische operaties, zou deze groep patiënten waarschijnlijk nog meer kunnen profiteren van prehabilitatie gericht op (kracht)training in combinatie met goede voeding, vooral voldoende eiwitten, om te zorgen voor voldoende spieropbouw, vergelijkbaar met de aanbevelingen voor sporters.
Een operatie kan worden gezien als een wedstrijd waarbij voldoende koolhydraatinname en hydratatie belangrijk zijn. Het is dan ook van belang niet langer nuchter te zijn voor een operatie dan strikt noodzakelijk. Lang nuchter blijven leidt tot toename van klachten zoals dorst, honger, misselijkheid en braken, en een afname van de insulinegevoeligheid. Advies is om tot zes uur voor de operatie nog goed te eten en tot twee uur voor de operatie nog een heldere koolhydraatrijke (sport)drank te drinken. Direct na de operatie is gezond eten met aandacht voor voldoende eiwitten van belang voor een anabole situatie en goed herstel.
Als het gaat om micronutriënten is ijzersuppletie bij patiënten met anemie in de dagelijkse praktijk geïmplementeerd en bewezen effectief om postoperatief herstel te bevorderen. Hoewel vitamine D deficiënties regelmatig voorkomen en gerelateerd zijn aan een hogere risico op postoperatieve complicaties is er nog onvoldoende bewijs dat suppletie effectief is om herstel te bevorderen.

Samenvattend een drietal lessen die geleerd kunnen worden:

De energiebalans. Fuel the work required: houd energie-inname en energieverbruik in balans. Voorkom zowel een positieve energiebalans en toename van vetmassa door een (plots) laag niveau van activiteit, maar voorkom ook een te lage energiebeschikbaarheid en mogelijke (micro)nutriënten deficiënties. Herstel kost ook letterlijk energie.
Spiermassa en -functietoename. Een optimale inname van kwalitatief goede eiwitten is cruciaal om spiermassa te behouden dan wel te laten toenemen. Een inname tussen 1,2 tot 2,0 gram/kg per dag, zoals voor sporters wordt geadviseerd, lijkt daarbij aangewezen. Daarnaast zou het gebruik van creatinesuppletie ook overwogen kunnen worden als er specifiek op spiervolume en functie getraind wordt.
Bot- en peesgezondheid. Naast de twee bovengenoemde punten lijkt er voor een beperkt aantal nutriënten bewijs dat deze bijdragen aan bot- en peesgezondheid. Zorg voor voldoende calciuminname, voorkom en corrigeer vitamine D deficiënties – in het bijzonder als er weinig zonblootstelling is, en overweeg collageen + vitamine C suppletie om collageensynthese in pezen en ligamenten te stimuleren.

**Meer weten over Sports Nutrition?**

MOOC ‘Nutrition, Physical activity and Sports’ – a Massive Open Online Course developed by Wageningen University: https://www.wur.nl/nl/show/nutrition-exercise-and-sports-1.htm

Referenties

Mountjoy M, Sundgot-Borgen JK, Burke LM, Ackerman KE, Blauwet C, Constantini N, et al. IOC consensus statement on relative energy deficiency in sport (RED-S): 2018 update. Br J Sports Med. 2018;52(11).
Thomas DT, Erdman KA, Burke LM. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics, Dietitians of Canada, and the American College of Sports Medicine: Nutrition and Athletic Performance. J Acad Nutr Diet [Internet]. 2016;116(3):501-28. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S221226721501802X
Burke LM, Hawley JA. Swifter, higher, stronger: What ’ s on the menu? Science 2018;362 (6416):781-7.
Impey SG, Hearris MA, Hammond KM, Bartlett JD, Louis J, Close GL, et al. Fuel for the Work Required: A Theoretical Framework for Carbohydrate Periodization and the Glycogen Threshold Hypothesis. Sports Medicine [Internet]. 2018;48(5):1031-48. Available from: https://doi.org/10.1007/s40279-018-0867-7
Maughan RJ, Burke LM, Dvorak J, Larson-Meyer DE, Peeling P, Phillips SM, et al. IOC Consensus Statement: Dietary Supplements and the High-Performance Athlete. Int J Sport Nutr Exerc Metab [Internet]. 2018/03/29. 2018;28(2):104-25. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29589768
Close GL, Baar K, Sale C, Bermon S. Nutrition for the prevention and treatment of injuries in track and field athletes. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2019;29(2):189–97.
Kreider RB, Kalman DS, Antonio J, Ziegenfuss TN, Wildman R, Collins R, et al. International Society of Sports Nutrition position stand: Safety and efficacy of creatine supplementation in exercise, sport, and medicine. J Int Soc Sports Nutr 2017;14:18.
Hijlkema A, Roozenboom C, Mensink M, Zwerver J. The impact of nutrition on tendon health and tendinopathy: a systematic review. J Int Soc Sports Nutr 2022;19(1):474-504.
Shaw G, Lee-Barthel A, Ross MLR, Wang B, Baar K. Vitamin C-enriched gelatin supplementation before intermittent activity augments collagen synthesis. Am J Clin Nutr 2017;105(1):136-43.
Praet SFE, Purdam CR, Welvaert M, Vlahovich N, Lovell G, Burke LM, et al. Oral supplementation of specific collagen peptides combined with calf-strengthening exercises enhances function and reduces pain in achilles tendinopathy patients. Nutrients. 2019;11(1):76.
Groenendijk I, Kramer CS, den Boeft LM, Hobbelen HSM, van der Putten GJ, de Groot LCPGM. Hip fracture patients in geriatric rehabilitation show poor nutritional status, dietary intake and muscle health. Nutrients. 2020;12(9):2528.
Iuliano S, Poon S, Robbins J, Bui M, Wang X, de Groot L, et al. Effect of dietary sources of calcium and protein on hip fractures and falls in older adults in residential care: Cluster randomised controlled trial. The BMJ. 2021;375.
Groenendijk I, den Boeft L, van Loon LJC, de Groot LCPGM. High Versus low Dietary Protein Intake and Bone Health in Older Adults: a Systematic Review and Meta-Analysis. Comput Struct Biotechnol J 2019;17:1101-12.
Oosting E, Hoogeboom TJ, Dronkers JJ, Visser M, Akkermans RP, van Meeteren NLU. The Influence of Muscle Weakness on the Association Between Obesity and Inpatient Recovery From Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty 2017;32(6):1918-22.
Oosting E, Jans MP, Dronkers JJ, Naber RH, Dronkers-Landman CM, Appelman-De Vries SM, et al. Preoperative home-based physical therapy versus usual care to improve functional health of frail older adults scheduled for elective total hip arthroplasty: A pilot randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(4):610-6.
Hoogeboom TJ, Dronkers JJ, van den Ende CHM, Oosting E, van Meeteren NLU. Preoperative therapeutic exercise in frail elderly scheduled for total hip replacement: A randomized pilot trial. Clin Rehabil. 2010;24(10):901-10.

Uitgelichte NTR artikelen